Abstract

Abstract

The authors studied the world experience in the prevalence of various clinical manifestations of iron deficiency conditions and made an attempt to generalize their etiological data. The article deals with the issues of latent iron deficiency, and describes the scenarios for the development of absolute and functional deficiencies in iron deficiency anemia. Particular attention is paid to the search for scientific sources reporting on the influence of psychological factors on the occurrence and development of iron deficiency conditions.

Full Text

Введение Железодефицитные состояния - группа заболеваний, состояний, характеризующихся снижением содержания железа в тканевых депо, костном мозге и сыворотке крови. Как указано в актуальных Клинических рекомендациях, этим состояниям соответствует 7 рубрик согласно классификации МКБ-10 [1]. Однако, по мнению экспертов, наиболее распространены различные нозологии железодефицитной анемии - ЖДА (D50, D50.0, D50.1, D50.8, D50.9) и латентный дефицит железа - ДЖ (Е 61.1) [2]. Так, распространённость ЖДА у детей младше 5 лет составляет 41,7%, у беременных женщин - 40,1%, у женщин репродуктивного возраста - 32,8% [2]. При этом скрытый ДЖ, характеризующийся снижением тканевых запасов железа при нормальном показателе гемоглобина, встречается чаще, чем ЖДА [3]. По данным статистической отчетности Всемирной организации здравоохранения, распространённость латентного ДЖ в мире в 2 раза превышает распространённость ЖДА 63. Вместе с тем, ввиду неспецифичности клинических проявлений данных состояний, наблюдаются недостаточная их диагностика и лечение, что существенно снижает показатели качества и продолжительности жизни пациентов, которые не обратились за медицинской помощью своевременно [4-6]. Существует множество причин, приводящих к возникновению железодефицитных состояний (физиологические, экологические, патологические и генетические). В этой связи становится интересным рассмотреть, как описаны конкретные клинические состояния, их сосуществование у коморбидных пациентов, а также пусковые механизмы (триггеры) в патогенетических цепочках. Материалы и методы Методом исследования явился обзор международных и российских исследований о причинах возникновения железодефицитных состояний у различных групп населения. Результаты Железодефицитная анемия ЖДА - абсолютный ДЖ, при котором наблюдается уменьшение общих запасов железа в организме, приводящее к снижению уровня гемоглобина (нарушению его образования), которое может прогрессировать или не прогрессировать по тяжести [4]. Основными причинами ЖДА являются случаи хронической кровопотери, увеличенной потребности в железе, уменьшения его поступления с пищей или проблемы с его интернализацией. Повышенный спрос, как правило, физиологичен и обычно отмечается у младенцев, детей дошкольного возраста, подростков и беременных (в основном во II и III триместрах) [4, 7, 8]. Снижение потребления железа может быть прямым следствием недоедания, как в случае со многими детьми и беременными женщинами в развивающихся странах, или объясняется веганской, вегетарианской диетой, несбалансированным питанием с низким содержанием белка и железа [4, 7, 8]. Снижение всасывания наблюдается при некоторых диетах, при этом можно обнаружить, что в них присутствуют ингибиторы всасывания железа, такие как кальций, фитаты (присутствуют в злаках) и дубильные вещества (присутствуют в чае и кофе) [9]. Применение ингибиторов протонной помпы также может способствовать снижению абсорбции железа [10]. Это также связано с хирургическими процедурами, включая резекцию желудка, шунтирование двенадцатиперстной кишки и бариатрическую хирургию, которые повышают рН желудка и снижают превращение трехвалетного железа в двухвалентное. Также известно, что некоторые заболевания связаны со снижением всасывания железа, такие как инфекция Helicobacter pylori (конкуренция за железо, повышенная pН и снижение витамина С), целиакия (энтеропатия, вызванная глютеном), атрофический гастрит (повышенный pН) и воспалительные заболевания кишечника [4, 7, 8, 11, 12]. Следует отметить, что такие состояния сниженной абсорбции железа в большинстве случаев делают пациентов невосприимчивыми к пероральной терапии железом [13]. Одной из малоизученных причин ЖДА является хроническая кровопотеря, вызванная частым донорством [14, 15]. Так, в одном исследовании, в котором приняло участие 2425 человек, 16,4% и 48,7% доноров мужского пола показали отсутствие запасов железа и эритропоэза с ограниченным содержанием железа, у женщин эти данные составили 27,1 и 66,1% соответственно [16]. В развивающихся странах инфекции анкилостома и шистосомоза являются очень распространёнными причинами хронической желудочно-кишечной или системной кровопотери соответственно [6]. В более развитых странах хроническая кровопотеря в основном наблюдается у женщин с обильными менструальными кровотечениями или у мужчин и пожилых пациентов с хронической кровопотерей из желудочно-кишечного тракта [4, 7, 8]. Другие редкие причины могут включать внутрисосудистый гемолиз, приводящий к мочевому кровотечению, или другие системные источники хронического кровотечения [4, 7, 8]. Применение салицилатов, нестероидных противовоспалительных препаратов, антикоагулянтов и кортикостероидов также может привести к медикаментозной кровопотере из-за прямого раздражения слизистой оболочки желудка или склонности этих агентов увеличивать риск кровотечения по другим причинам [4, 7, 8]. Анемия хронических заболеваний «Функциональный» или «относительный» ДЖ - это термин, используемый в следующих сценариях: 1. В случаях повышенного уровня гепсидина, вызванного хроническими воспалительными заболеваниями и приводящего к блокировке поступления железа в кровь из тканевых депо [8]. В таких случаях истинная (абсолютная) ЖДА может проявиться на более поздних стадиях ввиду сниженной абсорбции железа, о чём свидетельствует высокий уровень гепсидина [7]. Распространённость анемии хронических заболеваний при длительных воспалительных состояниях сильно различается в разных исследованиях в зависимости от пороговых значений параметров железа, используемых для определения ДЖ. ДЖ наблюдается у 37-61% пациентов с хронической сердечной недостаточностью [17-21] и у 24-85% пациентов с хронической болезнью почек [22, 23], более высокие показатели связаны с прогрессирующим заболеванием. Это также выявлено практически у 90% пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника в зависимости от активности и тяжести заболевания, а также от того, лечение проходит в амбулаторных или стационарных условиях [24]. ЖДА и ДЖ также были зарегистрированы у 33% и 42,6% больных раком соответственно и связаны с прогрессирующим заболеванием, непосредственной терапией рака и плохим состоянием здоровья у пациентов с солидными опухолями [25]. Дифференциально-диагностическими критериями в пользу истинной ЖДА служат сниженные показатели сывороточного железа, ферритина сыворотки, коэффициента насыщения трансферрина железом и повышенная общая железосвязывающая способность сыворотки [26-28]. 2. Ситуации повышенного эритропоэза, опосредованные либо эндогенным реакциями эритропоэтина на анемию, либо терапией агентами, стимулирующими эритропоэз, создают несоответствие между спросом на железо и его предложением [4, 8, 29]. В этих случаях также принято называть эритропоэз «эритропоэзом с ограниченным содержанием железа» [4, 29]. С диагностической точки зрения важно понимать, что показатели запасов железа в этих сценариях могут быть нормальными или высокими [30]. Железорезистентная железодефицитная анемия Существуют генетические причины ЖДА. IRIDA - редкое рецессивное заболевание, вызванное мутацией в TMPRSS6, приводящей к повышению уровня гепсидина. Уровень и снижение всасывания железа в кишечнике аналогичны с последствиями хронического воспаления [31, 32]. Пациенты с IRIDA особенно невосприимчивы к пероральным препаратам железа (а также к терапии эритропоэзстимулирующими средствами) [33]. Анемия при IRIDA обычно тяжелее у взрослых, чем у детей [2]. Хотя официальные оценки распространённости генетических форм ЖДА отсутствуют, считается, что на долю железорезистентной ЖДА приходится менее 1% наблюдаемых случаев ЖДА [4]. Роль психологических факторов в развитии железодефицитной анемии Известно, что в развитии мозга железо отвечает за миелинизацию белого вещества [35]. Многие исследователи проявили интерес к изучению ДЖ и его связи с функцией мозга, познанием и поведением (включая эмоциональное поведение) [35]. Так, у пациентов с депрессией были замечены изменения в метаболизме железа, что было предложено в качестве потенциального патологического маркера. У них был отмечен значительно более высокий уровень депрессии, тревоги и стресса по сравнению со здоровыми людьми. Показатели пространственной памяти были значительно ниже по сравнению с контролем, кроме того, отмечена существенная разница в показателях вербальной памяти. В некоторых исследованиях сообщалось, что добавки железа уменьшали уровень депрессии и снижали уровень стресса и беспокойства до улучшения количества эритроцитов. Они предположили, что этот эффект может быть обусловлен улучшением уровня нейротрансмиттеров и железозависимых ферментов, не связанных с концентрацией гемоглобина [36]. Также часть исследователей сообщают о значительно более высоких уровнях депрессии, тревоги и стресса и сниженной пространственной памяти у женщин с ЖДА по сравнению с контрольной группой [37-40]. В 2013 г. R. P. Allen, исследуя пациентов с ДЖ, установил, что у них часто встречаются симптомы синдрома беспокойных ног (потребность двигать ногами, стараясь заснуть) [41]. Анализ данных литературы показал, что синдром беспокойных ног является одной из ведущих причин инсомнии, наряду с тревожными расстройствами и паническими атаками [42-45]. Обсуждение Литературный обзор мирового опыта исследований по проблеме железодефицитных состояний показал, что ЖДА - полиэтиологичное заболевание. В общемировой практике принято выделять собственно ЖДА (и её нозологические единицы) и латентный ДЖ. Накоплен большой исследовательский опыт в описании клинических проявлений и научно обоснованы те или иные причины возникновения ЖДА у различных групп пациентов. Предполагалось, что алиментарный ДЖ, связанный с его недостаточным поступлением вместе с продуктами питания, - основная проблема лишь для развивающихся стран, однако многие источники указывают на высокую распространённость этой проблемы во всём мире. Вместе с тем остаётся малоизученным вопрос о взаимосвязи ДЖ и психологического состояния пациента. Тревога, гипервентиляция и даже панические расстройства - это реакции, которые организм вырабатывает в ответ на стресс. Часть исследователей указывают, что стрессовое состояние организма приводит к определённым химическим изменениям, которые при длительном воздействии вызывают ДЖ, однако они не описывают последовательно все звенья патогенеза. Заключение В современных условиях, когда повышенную распространённость приобретает латентный ДЖ, вызванный отсутствием приверженности рациональному питанию и увлечением редуцированными диетами, необходимо изучить и описать когнитивно-поведенческую модель развития железодефицитных состояний. Это позволит разработать и внедрить релевантные программы профилактики для управления факторами риска и прогрессирования заболевания.