Аннотация

Аннотация

Авторы изучили мировой опыт распространённости различных клинических проявлений железодефицитных состояний и сделали попытку обобщения их этиологических данных. В статье рассмотрены вопросы латентного дефицита железа, описаны сценарии развития абсолютного и функционального дефицитов при железодефицитной анемии. Особое внимание уделено поиску научных источников, сообщающих о влиянии психологических факторов на возниковение и развитие железодефицитных состояний.

Полный текст

Введение Железодефицитные состояния - группа заболеваний, состояний, характеризующихся снижением содержания железа в тканевых депо, костном мозге и сыворотке крови. Как указано в актуальных Клинических рекомендациях, этим состояниям соответствует 7 рубрик согласно классификации МКБ-10 [1]. Однако, по мнению экспертов, наиболее распространены различные нозологии железодефицитной анемии - ЖДА (D50, D50.0, D50.1, D50.8, D50.9) и латентный дефицит железа - ДЖ (Е 61.1) [2]. Так, распространённость ЖДА у детей младше 5 лет составляет 41,7%, у беременных женщин - 40,1%, у женщин репродуктивного возраста - 32,8% [2]. При этом скрытый ДЖ, характеризующийся снижением тканевых запасов железа при нормальном показателе гемоглобина, встречается чаще, чем ЖДА [3]. По данным статистической отчетности Всемирной организации здравоохранения, распространённость латентного ДЖ в мире в 2 раза превышает распространённость ЖДА 63. Вместе с тем, ввиду неспецифичности клинических проявлений данных состояний, наблюдаются недостаточная их диагностика и лечение, что существенно снижает показатели качества и продолжительности жизни пациентов, которые не обратились за медицинской помощью своевременно [4-6]. Существует множество причин, приводящих к возникновению железодефицитных состояний (физиологические, экологические, патологические и генетические). В этой связи становится интересным рассмотреть, как описаны конкретные клинические состояния, их сосуществование у коморбидных пациентов, а также пусковые механизмы (триггеры) в патогенетических цепочках. Материалы и методы Методом исследования явился обзор международных и российских исследований о причинах возникновения железодефицитных состояний у различных групп населения. Результаты Железодефицитная анемия ЖДА - абсолютный ДЖ, при котором наблюдается уменьшение общих запасов железа в организме, приводящее к снижению уровня гемоглобина (нарушению его образования), которое может прогрессировать или не прогрессировать по тяжести [4]. Основными причинами ЖДА являются случаи хронической кровопотери, увеличенной потребности в железе, уменьшения его поступления с пищей или проблемы с его интернализацией. Повышенный спрос, как правило, физиологичен и обычно отмечается у младенцев, детей дошкольного возраста, подростков и беременных (в основном во II и III триместрах) [4, 7, 8]. Снижение потребления железа может быть прямым следствием недоедания, как в случае со многими детьми и беременными женщинами в развивающихся странах, или объясняется веганской, вегетарианской диетой, несбалансированным питанием с низким содержанием белка и железа [4, 7, 8]. Снижение всасывания наблюдается при некоторых диетах, при этом можно обнаружить, что в них присутствуют ингибиторы всасывания железа, такие как кальций, фитаты (присутствуют в злаках) и дубильные вещества (присутствуют в чае и кофе) [9]. Применение ингибиторов протонной помпы также может способствовать снижению абсорбции железа [10]. Это также связано с хирургическими процедурами, включая резекцию желудка, шунтирование двенадцатиперстной кишки и бариатрическую хирургию, которые повышают рН желудка и снижают превращение трехвалетного железа в двухвалентное. Также известно, что некоторые заболевания связаны со снижением всасывания железа, такие как инфекция Helicobacter pylori (конкуренция за железо, повышенная pН и снижение витамина С), целиакия (энтеропатия, вызванная глютеном), атрофический гастрит (повышенный pН) и воспалительные заболевания кишечника [4, 7, 8, 11, 12]. Следует отметить, что такие состояния сниженной абсорбции железа в большинстве случаев делают пациентов невосприимчивыми к пероральной терапии железом [13]. Одной из малоизученных причин ЖДА является хроническая кровопотеря, вызванная частым донорством [14, 15]. Так, в одном исследовании, в котором приняло участие 2425 человек, 16,4% и 48,7% доноров мужского пола показали отсутствие запасов железа и эритропоэза с ограниченным содержанием железа, у женщин эти данные составили 27,1 и 66,1% соответственно [16]. В развивающихся странах инфекции анкилостома и шистосомоза являются очень распространёнными причинами хронической желудочно-кишечной или системной кровопотери соответственно [6]. В более развитых странах хроническая кровопотеря в основном наблюдается у женщин с обильными менструальными кровотечениями или у мужчин и пожилых пациентов с хронической кровопотерей из желудочно-кишечного тракта [4, 7, 8]. Другие редкие причины могут включать внутрисосудистый гемолиз, приводящий к мочевому кровотечению, или другие системные источники хронического кровотечения [4, 7, 8]. Применение салицилатов, нестероидных противовоспалительных препаратов, антикоагулянтов и кортикостероидов также может привести к медикаментозной кровопотере из-за прямого раздражения слизистой оболочки желудка или склонности этих агентов увеличивать риск кровотечения по другим причинам [4, 7, 8]. Анемия хронических заболеваний «Функциональный» или «относительный» ДЖ - это термин, используемый в следующих сценариях: 1. В случаях повышенного уровня гепсидина, вызванного хроническими воспалительными заболеваниями и приводящего к блокировке поступления железа в кровь из тканевых депо [8]. В таких случаях истинная (абсолютная) ЖДА может проявиться на более поздних стадиях ввиду сниженной абсорбции железа, о чём свидетельствует высокий уровень гепсидина [7]. Распространённость анемии хронических заболеваний при длительных воспалительных состояниях сильно различается в разных исследованиях в зависимости от пороговых значений параметров железа, используемых для определения ДЖ. ДЖ наблюдается у 37-61% пациентов с хронической сердечной недостаточностью [17-21] и у 24-85% пациентов с хронической болезнью почек [22, 23], более высокие показатели связаны с прогрессирующим заболеванием. Это также выявлено практически у 90% пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника в зависимости от активности и тяжести заболевания, а также от того, лечение проходит в амбулаторных или стационарных условиях [24]. ЖДА и ДЖ также были зарегистрированы у 33% и 42,6% больных раком соответственно и связаны с прогрессирующим заболеванием, непосредственной терапией рака и плохим состоянием здоровья у пациентов с солидными опухолями [25]. Дифференциально-диагностическими критериями в пользу истинной ЖДА служат сниженные показатели сывороточного железа, ферритина сыворотки, коэффициента насыщения трансферрина железом и повышенная общая железосвязывающая способность сыворотки [26-28]. 2. Ситуации повышенного эритропоэза, опосредованные либо эндогенным реакциями эритропоэтина на анемию, либо терапией агентами, стимулирующими эритропоэз, создают несоответствие между спросом на железо и его предложением [4, 8, 29]. В этих случаях также принято называть эритропоэз «эритропоэзом с ограниченным содержанием железа» [4, 29]. С диагностической точки зрения важно понимать, что показатели запасов железа в этих сценариях могут быть нормальными или высокими [30]. Железорезистентная железодефицитная анемия Существуют генетические причины ЖДА. IRIDA - редкое рецессивное заболевание, вызванное мутацией в TMPRSS6, приводящей к повышению уровня гепсидина. Уровень и снижение всасывания железа в кишечнике аналогичны с последствиями хронического воспаления [31, 32]. Пациенты с IRIDA особенно невосприимчивы к пероральным препаратам железа (а также к терапии эритропоэзстимулирующими средствами) [33]. Анемия при IRIDA обычно тяжелее у взрослых, чем у детей [2]. Хотя официальные оценки распространённости генетических форм ЖДА отсутствуют, считается, что на долю железорезистентной ЖДА приходится менее 1% наблюдаемых случаев ЖДА [4]. Роль психологических факторов в развитии железодефицитной анемии Известно, что в развитии мозга железо отвечает за миелинизацию белого вещества [35]. Многие исследователи проявили интерес к изучению ДЖ и его связи с функцией мозга, познанием и поведением (включая эмоциональное поведение) [35]. Так, у пациентов с депрессией были замечены изменения в метаболизме железа, что было предложено в качестве потенциального патологического маркера. У них был отмечен значительно более высокий уровень депрессии, тревоги и стресса по сравнению со здоровыми людьми. Показатели пространственной памяти были значительно ниже по сравнению с контролем, кроме того, отмечена существенная разница в показателях вербальной памяти. В некоторых исследованиях сообщалось, что добавки железа уменьшали уровень депрессии и снижали уровень стресса и беспокойства до улучшения количества эритроцитов. Они предположили, что этот эффект может быть обусловлен улучшением уровня нейротрансмиттеров и железозависимых ферментов, не связанных с концентрацией гемоглобина [36]. Также часть исследователей сообщают о значительно более высоких уровнях депрессии, тревоги и стресса и сниженной пространственной памяти у женщин с ЖДА по сравнению с контрольной группой [37-40]. В 2013 г. R. P. Allen, исследуя пациентов с ДЖ, установил, что у них часто встречаются симптомы синдрома беспокойных ног (потребность двигать ногами, стараясь заснуть) [41]. Анализ данных литературы показал, что синдром беспокойных ног является одной из ведущих причин инсомнии, наряду с тревожными расстройствами и паническими атаками [42-45]. Обсуждение Литературный обзор мирового опыта исследований по проблеме железодефицитных состояний показал, что ЖДА - полиэтиологичное заболевание. В общемировой практике принято выделять собственно ЖДА (и её нозологические единицы) и латентный ДЖ. Накоплен большой исследовательский опыт в описании клинических проявлений и научно обоснованы те или иные причины возникновения ЖДА у различных групп пациентов. Предполагалось, что алиментарный ДЖ, связанный с его недостаточным поступлением вместе с продуктами питания, - основная проблема лишь для развивающихся стран, однако многие источники указывают на высокую распространённость этой проблемы во всём мире. Вместе с тем остаётся малоизученным вопрос о взаимосвязи ДЖ и психологического состояния пациента. Тревога, гипервентиляция и даже панические расстройства - это реакции, которые организм вырабатывает в ответ на стресс. Часть исследователей указывают, что стрессовое состояние организма приводит к определённым химическим изменениям, которые при длительном воздействии вызывают ДЖ, однако они не описывают последовательно все звенья патогенеза. Заключение В современных условиях, когда повышенную распространённость приобретает латентный ДЖ, вызванный отсутствием приверженности рациональному питанию и увлечением редуцированными диетами, необходимо изучить и описать когнитивно-поведенческую модель развития железодефицитных состояний. Это позволит разработать и внедрить релевантные программы профилактики для управления факторами риска и прогрессирования заболевания.