РЕМЕДИУМРЕМЕДИУМ1561-59362658-3534Joint-Stock Company Chicot140410.32687/1561-5936-2022-26-1-67-71Review articleЖелезодефицитные состояния: вопросы эпидемиологии и ассоциация с психологическим здоровьем пациентаШулаевА. В.-ЧернобровкинаГ. И.pozolina@list.ruКазанский государственный медицинский университетВысшая школа организации и управления здравоохранением15122022261677129032022Copyright © 2022, АО "Шико"2022Авторы изучили мировой опыт распространённости различных клинических проявлений железодефицитных состояний и сделали попытку обобщения их этиологических данных. В статье рассмотрены вопросы латентного дефицита железа, описаны сценарии развития абсолютного и функционального дефицитов при железодефицитной анемии. Особое внимание уделено поиску научных источников, сообщающих о влиянии психологических факторов на возниковение и развитие железодефицитных состояний.iron deficiencyanemiawomenferritintotal blood proteinstressanxietyжелезодефицитная анемияженщиныферритинобщий белокстресстревожностьВведение Железодефицитные состояния - группа заболеваний, состояний, характеризующихся снижением содержания железа в тканевых депо, костном мозге и сыворотке крови. Как указано в актуальных Клинических рекомендациях, этим состояниям соответствует 7 рубрик согласно классификации МКБ-10 [1]. Однако, по мнению экспертов, наиболее распространены различные нозологии железодефицитной анемии - ЖДА (D50, D50.0, D50.1, D50.8, D50.9) и латентный дефицит железа - ДЖ (Е 61.1) [2]. Так, распространённость ЖДА у детей младше 5 лет составляет 41,7%, у беременных женщин - 40,1%, у женщин репродуктивного возраста - 32,8% [2]. При этом скрытый ДЖ, характеризующийся снижением тканевых запасов железа при нормальном показателе гемоглобина, встречается чаще, чем ЖДА [3]. По данным статистической отчетности Всемирной организации здравоохранения, распространённость латентного ДЖ в мире в 2 раза превышает распространённость ЖДА 63. Вместе с тем, ввиду неспецифичности клинических проявлений данных состояний, наблюдаются недостаточная их диагностика и лечение, что существенно снижает показатели качества и продолжительности жизни пациентов, которые не обратились за медицинской помощью своевременно [4-6]. Существует множество причин, приводящих к возникновению железодефицитных состояний (физиологические, экологические, патологические и генетические). В этой связи становится интересным рассмотреть, как описаны конкретные клинические состояния, их сосуществование у коморбидных пациентов, а также пусковые механизмы (триггеры) в патогенетических цепочках. Материалы и методы Методом исследования явился обзор международных и российских исследований о причинах возникновения железодефицитных состояний у различных групп населения. Результаты Железодефицитная анемия ЖДА - абсолютный ДЖ, при котором наблюдается уменьшение общих запасов железа в организме, приводящее к снижению уровня гемоглобина (нарушению его образования), которое может прогрессировать или не прогрессировать по тяжести [4]. Основными причинами ЖДА являются случаи хронической кровопотери, увеличенной потребности в железе, уменьшения его поступления с пищей или проблемы с его интернализацией. Повышенный спрос, как правило, физиологичен и обычно отмечается у младенцев, детей дошкольного возраста, подростков и беременных (в основном во II и III триместрах) [4, 7, 8]. Снижение потребления железа может быть прямым следствием недоедания, как в случае со многими детьми и беременными женщинами в развивающихся странах, или объясняется веганской, вегетарианской диетой, несбалансированным питанием с низким содержанием белка и железа [4, 7, 8]. Снижение всасывания наблюдается при некоторых диетах, при этом можно обнаружить, что в них присутствуют ингибиторы всасывания железа, такие как кальций, фитаты (присутствуют в злаках) и дубильные вещества (присутствуют в чае и кофе) [9]. Применение ингибиторов протонной помпы также может способствовать снижению абсорбции железа [10]. Это также связано с хирургическими процедурами, включая резекцию желудка, шунтирование двенадцатиперстной кишки и бариатрическую хирургию, которые повышают рН желудка и снижают превращение трехвалетного железа в двухвалентное. Также известно, что некоторые заболевания связаны со снижением всасывания железа, такие как инфекция Helicobacter pylori (конкуренция за железо, повышенная pН и снижение витамина С), целиакия (энтеропатия, вызванная глютеном), атрофический гастрит (повышенный pН) и воспалительные заболевания кишечника [4, 7, 8, 11, 12]. Следует отметить, что такие состояния сниженной абсорбции железа в большинстве случаев делают пациентов невосприимчивыми к пероральной терапии железом [13]. Одной из малоизученных причин ЖДА является хроническая кровопотеря, вызванная частым донорством [14, 15]. Так, в одном исследовании, в котором приняло участие 2425 человек, 16,4% и 48,7% доноров мужского пола показали отсутствие запасов железа и эритропоэза с ограниченным содержанием железа, у женщин эти данные составили 27,1 и 66,1% соответственно [16]. В развивающихся странах инфекции анкилостома и шистосомоза являются очень распространёнными причинами хронической желудочно-кишечной или системной кровопотери соответственно [6]. В более развитых странах хроническая кровопотеря в основном наблюдается у женщин с обильными менструальными кровотечениями или у мужчин и пожилых пациентов с хронической кровопотерей из желудочно-кишечного тракта [4, 7, 8]. Другие редкие причины могут включать внутрисосудистый гемолиз, приводящий к мочевому кровотечению, или другие системные источники хронического кровотечения [4, 7, 8]. Применение салицилатов, нестероидных противовоспалительных препаратов, антикоагулянтов и кортикостероидов также может привести к медикаментозной кровопотере из-за прямого раздражения слизистой оболочки желудка или склонности этих агентов увеличивать риск кровотечения по другим причинам [4, 7, 8]. Анемия хронических заболеваний «Функциональный» или «относительный» ДЖ - это термин, используемый в следующих сценариях: 1. В случаях повышенного уровня гепсидина, вызванного хроническими воспалительными заболеваниями и приводящего к блокировке поступления железа в кровь из тканевых депо [8]. В таких случаях истинная (абсолютная) ЖДА может проявиться на более поздних стадиях ввиду сниженной абсорбции железа, о чём свидетельствует высокий уровень гепсидина [7]. Распространённость анемии хронических заболеваний при длительных воспалительных состояниях сильно различается в разных исследованиях в зависимости от пороговых значений параметров железа, используемых для определения ДЖ. ДЖ наблюдается у 37-61% пациентов с хронической сердечной недостаточностью [17-21] и у 24-85% пациентов с хронической болезнью почек [22, 23], более высокие показатели связаны с прогрессирующим заболеванием. Это также выявлено практически у 90% пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника в зависимости от активности и тяжести заболевания, а также от того, лечение проходит в амбулаторных или стационарных условиях [24]. ЖДА и ДЖ также были зарегистрированы у 33% и 42,6% больных раком соответственно и связаны с прогрессирующим заболеванием, непосредственной терапией рака и плохим состоянием здоровья у пациентов с солидными опухолями [25]. Дифференциально-диагностическими критериями в пользу истинной ЖДА служат сниженные показатели сывороточного железа, ферритина сыворотки, коэффициента насыщения трансферрина железом и повышенная общая железосвязывающая способность сыворотки [26-28]. 2. Ситуации повышенного эритропоэза, опосредованные либо эндогенным реакциями эритропоэтина на анемию, либо терапией агентами, стимулирующими эритропоэз, создают несоответствие между спросом на железо и его предложением [4, 8, 29]. В этих случаях также принято называть эритропоэз «эритропоэзом с ограниченным содержанием железа» [4, 29]. С диагностической точки зрения важно понимать, что показатели запасов железа в этих сценариях могут быть нормальными или высокими [30]. Железорезистентная железодефицитная анемия Существуют генетические причины ЖДА. IRIDA - редкое рецессивное заболевание, вызванное мутацией в TMPRSS6, приводящей к повышению уровня гепсидина. Уровень и снижение всасывания железа в кишечнике аналогичны с последствиями хронического воспаления [31, 32]. Пациенты с IRIDA особенно невосприимчивы к пероральным препаратам железа (а также к терапии эритропоэзстимулирующими средствами) [33]. Анемия при IRIDA обычно тяжелее у взрослых, чем у детей [2]. Хотя официальные оценки распространённости генетических форм ЖДА отсутствуют, считается, что на долю железорезистентной ЖДА приходится менее 1% наблюдаемых случаев ЖДА [4]. Роль психологических факторов в развитии железодефицитной анемии Известно, что в развитии мозга железо отвечает за миелинизацию белого вещества [35]. Многие исследователи проявили интерес к изучению ДЖ и его связи с функцией мозга, познанием и поведением (включая эмоциональное поведение) [35]. Так, у пациентов с депрессией были замечены изменения в метаболизме железа, что было предложено в качестве потенциального патологического маркера. У них был отмечен значительно более высокий уровень депрессии, тревоги и стресса по сравнению со здоровыми людьми. Показатели пространственной памяти были значительно ниже по сравнению с контролем, кроме того, отмечена существенная разница в показателях вербальной памяти. В некоторых исследованиях сообщалось, что добавки железа уменьшали уровень депрессии и снижали уровень стресса и беспокойства до улучшения количества эритроцитов. Они предположили, что этот эффект может быть обусловлен улучшением уровня нейротрансмиттеров и железозависимых ферментов, не связанных с концентрацией гемоглобина [36]. Также часть исследователей сообщают о значительно более высоких уровнях депрессии, тревоги и стресса и сниженной пространственной памяти у женщин с ЖДА по сравнению с контрольной группой [37-40]. В 2013 г. R. P. Allen, исследуя пациентов с ДЖ, установил, что у них часто встречаются симптомы синдрома беспокойных ног (потребность двигать ногами, стараясь заснуть) [41]. Анализ данных литературы показал, что синдром беспокойных ног является одной из ведущих причин инсомнии, наряду с тревожными расстройствами и паническими атаками [42-45]. Обсуждение Литературный обзор мирового опыта исследований по проблеме железодефицитных состояний показал, что ЖДА - полиэтиологичное заболевание. В общемировой практике принято выделять собственно ЖДА (и её нозологические единицы) и латентный ДЖ. Накоплен большой исследовательский опыт в описании клинических проявлений и научно обоснованы те или иные причины возникновения ЖДА у различных групп пациентов. Предполагалось, что алиментарный ДЖ, связанный с его недостаточным поступлением вместе с продуктами питания, - основная проблема лишь для развивающихся стран, однако многие источники указывают на высокую распространённость этой проблемы во всём мире. Вместе с тем остаётся малоизученным вопрос о взаимосвязи ДЖ и психологического состояния пациента. Тревога, гипервентиляция и даже панические расстройства - это реакции, которые организм вырабатывает в ответ на стресс. Часть исследователей указывают, что стрессовое состояние организма приводит к определённым химическим изменениям, которые при длительном воздействии вызывают ДЖ, однако они не описывают последовательно все звенья патогенеза. Заключение В современных условиях, когда повышенную распространённость приобретает латентный ДЖ, вызванный отсутствием приверженности рациональному питанию и увлечением редуцированными диетами, необходимо изучить и описать когнитивно-поведенческую модель развития железодефицитных состояний. Это позволит разработать и внедрить релевантные программы профилактики для управления факторами риска и прогрессирования заболевания.1.Железодефицитная анемия: клинические рекомендации. М.; 2020.2.De Falco L., Silvestri L., Kannengiesser C. et al. Functional and clinical impact of novel TMPRSS6 variants in iron-refractory iron-deficiency anemia patients and genotype-phenotype studies // Hum. Mutat. 2014. Vol. 35. P. 1321-1329.3.Струтынский А. В. Диагностика и лечение железодефицитных анемий // Русский медицинский журнал. 2014. № 11. С. 839-843.4.Camaschella C. Iron-deficiency anemia // N. Engl. J. Med. 2015. Vol. 372. P. 1832-1843.5.Fraser I. S., Mansour D., Breymann C. et al. Prevalence of heavy menstrual bleeding and experiences of affected women in a European patient survey // Int. J. Gynaecol. Obstet. 2015. Vol. 128. P. 196-200.6.Kassebaum N. J., Jasrasaria R., Naghavi M. et al. A systematic analysis of global anemia burden from 1990 to 2010 // Blood. 2014. Vol. 123. P. 615-624.7.Camaschella C. New insights into iron deficiency and iron deficiency anemia // Blood Rev. 2017. Vol. 31. P. 225-233.8.Cappellini M. D., Musallam K. M., Taher A. T. Iron deficiency anaemia revisited //j.Intern. Med. 2019. Vol. 287, N 2. P. 153-170. doi: 0.1111/joim.13004.9.Lopez A., Cacoub P., Macdougall I. C., Peyrin-Biroulet L. Iron deficiency anaemia // Lancet. 2016. Vol. 387, N 10021. P. 907-916.10.Heidelbaugh J. J. Proton pump inhibitors and risk of vitamin and mineral deficiency: evidence and clinical implications // Ther. Adv. Drug Saf. 2013. Vol. 4. P. 125-133.11.Gasche C., Lomer M. C., Cavill I., Weiss G. Iron, anaemia, and inflammatory bowel diseases // Gut. 2004. Vol. 53. P. 1190-1197.12.Kulnigg-Dabsch S., Resch M., Oberhuber G. et al. Iron deficiency workup reveals high incidence of autoimmune gastritis with parietal cell antibody as reliable screening test // Semin. Hematol. 2018. Vol. 55. P. 256-261.13.Hershko C., Camaschella C. How I treat unexplained refractory iron deficiency anemia // Blood. 2014. Vol. 123. P. 326-333.14.Enns R. A., Hookey L., Armstrong D. et al. Clinical practice guidelines for the use of video capsule endoscopy // Gastroenterology. 2017. Vol. 152. P. 497-514. doi: 10.1053/j.gastro.2016.12.032.15.Kiss J. E., Vassallo R. R. How do we manage iron deficiency after blood donation? // Br. J. Haematol. 2018. Vol. 181. P. 590-603.16.Cable R. G., Glynn S. A., Kiss J. E. et al. Iron deficiency in blood donors: analysis of enrollment data from the REDS-II Donor Iron Status Evaluation (RISE) study // Transfusion. 2011. Vol. 51. P. 511-522.17.Cohen-Solal A., Damy T., Terbah M. et al. High prevalence of iron deficiency in patients with acute decompensated heart failure // Eur. J. Heart Fail. 2014. Vol. 16. P. 984-991.18.Jankowska E. A., Rozentryt P., Witkowska A. et al. Iron deficiency: an ominous sign in patients with systolic chronic heart failure // Eur. Heart J. 2010. Vol. 31. P. 1872-1880.19.Klip I. T., Comin-Colet J., Voors A. A. et al. Iron deficiency in chronic heart failure: an international pooled analysis // Am. Heart J. 2013. Vol. 165. P. 575-582.e3.20.Oustamanolakis P., Koutroubakis I. E., Messaritakis I. et al. Measurement of reticulocyte and red blood cell indices in the evaluation of anemia in inflammatory bowel disease //j. Crohns Colitis. 2011. Vol. 5, N 4. P. 295-300.21.Антипов В. А., Трошин А. Н. Вопросы нормативно-правового регулирования в ветеринарной медицине. СПб.; 2015. P. 95-97.22.McMurray J. J., Adamopoulos S., Anker S. D. et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC // Eur. Heart J. 2012. Vol. 33, N 14. P. 1787-1847.23.Pynaert I., Delanghe J., Temmerman M., De Henauw S. Iron intake in relation to diet and iron status of young adult women // Ann. Nutr. Metab. 2007. Vol. 51. P. 172-181.24.Quintas M. E., Requejo A. M., Ortega R. M. et al. The female Spanish population: a group at risk of nutritional iron deficiency // Int. J. Food Sci. Nutr. 1997. Vol. 48. P. 271-279.25.Thomas D. W., Hinchliffe R. F., Briggs C. et al. Guideline for the laboratory diagnosis of functional iron deficiency // Br. J. Haematol. 2013. Vol. 161. P. 639-648.26.Bermejo F., Garc a-L pez S. A guide to diagnosis of iron deficiency and iron deficiency anemia in digestive diseases // World J. Gastroenterol. 2009. Vol. 15. P. 4638. doi: 10.3748/wjg.15.4638.27.Cook J. D., Baynes R. D., Skikne B. S. Iron deficiency and the measurement of iron status // Nutr. Res. Rev. 1992. Vol. 5. P. 198-202. doi: 10.1079/NRR19920014.28.Guyatt G. H., Oxman A. D., Ali M. et al. Laboratory diagnosis of iron-deficiency anemia //j. Gen.Intern. Med. 1992. Vol. 7. P. 145-153. doi: 10.1007/BF02598003.29.Goodnough L. T., Nemeth E., Ganz T. Detection, evaluation, and management of iron-restricted erythropoiesis // Blood. 2010. Vol. 116. P. 4754-4761.30.Thomas D. W., Hinchliffe R. F., Briggs C. et al. Guideline for the laboratory diagnosis of functional iron deficiency // Br. J. Haematol. 2013. Vol. 161. P. 639-648.31.Finberg K. E., Heeney M. M., Campagna D. R. et al. Mutations in TMPRSS6 cause iron-refractory iron deficiency anemia (IRIDA) // Nat. Genet. 2008. Vol. 40. P. 569-571.32.Lopez A., Cacoub P., Macdougall I. C., Peyrin-Biroulet L. Iron deficiency anaemia // Lancet. 2016. Vol. 387. P. 907-916.33.Hershko C., Camaschella C. How I treat unexplained refractory iron deficiency anemia // Blood. 2014. Vol. 123. P. 326-333.34.Guyatt G. H., Oxman A. D., Ali M. et al. Laboratory diagnosis of iron-deficiency anemia //j. Gen.Intern. Med. 1992. Vol. 7. P. 145-153. doi: 10.1007/BF02598003.35.Hallberg L. Results of surveys to assess iron status in Europe // Nutr. Rev. 1995. Vol. 53. P. 314-322.36.Heidelbaugh J. J. Proton pump inhibitors and risk of vitamin and mineral deficiency: evidence and clinical implications // Ther. Adv. Drug. Saf. 2013. Vol. 4. P. 125-133.37.Achebe M. M., Gafter-Gvili A. How I treat anemia in pregnancy: iron, cobalamin, and folate // Blood. 2017. Vol. 129. P. 940-949.38.Assessing the Iron Status of Populations. 2nd ed. Geneva; 2007.39.Baker R. D., Greer F. R. Diagnosis and prevention of iron deficiency and iron-deficiency anemia in infants and young children (0-3 years of age) // Pediatrics. 2010. Vol. 126. P. 1040-1050. doi: 10.1542/peds.2010-2576.40.Silber M. H., Ehrenberg B. L., Allen R. P. An algorithm for the management of restless legs syndrome // Mayo Clinic Proc. 2004. Vol. 79, N 7. Р. 916-922.41.Patrick L. R. Restless legs syndrome: pathophysiology and the role of iron and folate // Altern. Med. Rev. 2007. Vol. 12, N 2. P. 101-112.42.Edinger J. D., Sampson W. S. A primary care “friendly” cognitive behavioral insomnia therapy // Sleep. 2003. Vol. 26, N 2. Р. 177-182.43.Hertenstein E., Johann A., Baglioni C. et al. Treatment of insomnia - a preventive strategy for cardiovascular and mental disorders // Mental Health & Prevention. 2016. Vol. 4, N 2, P. 96-103. doi: 10.1016/j.mhp.2016.02.005.44.Costa M. B., Stein A. T. Pharmacological and psychosocial interventions for night eating syndrome in adults // Cochrane Database of Systematic Reviews. 2015. N 4. P. 1-27.