Full Text

Введение Сахарный диабет (СД) представляет собой сложное полиэтиологическое заболевание, которое трудно поддаётся лечению в долгосрочной перспективе. СД занимает 4-е место в мире среди причин смертности от неинфекционных заболеваний, уступая заболеваниям сердечно-сосудистой системы и онкологии 7. Стремительный рост численности пациентов позволяет отнести СД к категории социально значимых заболеваний с эпидемическими темпами роста [1]. Диабет является преждевременной причиной инвалидизации и смертности по причине быстрого развития диабетических осложнений. Больные СД в 2-3 раза чаще умирают от болезней сердца, инсульта, теряют зрение в 10 раз чаще, чем остальное население [1]. В связи с глобальностью заболевания можно полагать, что лечение пациентов с СД сопряжено с большими затратами, которые включают не только прямые медицинские, но и высокие личные затраты. Согласно данным ВОЗ, общие потери валового внутреннего продукта (ВВП), включая прямые и косвенные, от СД в 2011-2030 гг. в мире составят 1,7 трлн долл. Таким образом, СД налагает тяжёлое экономическое бремя на системы здравоохранения и экономику всех стран. В связи с этим необходимо проведение оценки целесообразности применения лекарственных средств (ЛС), предложенных для терапии СД, с позиции фармакоэкономики. Цель исследования - провести фармакоэкономический анализ схем лечения СД в амбулаторных условиях с позиции метода «стоимости болезни». Материалы и методы В ходе исследования был проведён анализ «стоимости болезни» рекомендованных Министерством здравоохранения РФ в клинических рекомендациях полных схем лечения в амбулаторных условиях для терапии СД 1-го (CД1) 8 и 2-го (СД2) типов 9. Для анализа были выделены прямые медицинские, прямые немедицинские, непрямые виды затрат. В ключе прямых медицинских затрат была рассмотрена стоимость медикаментозной терапии, затраты на лабораторные и инструментальные методы исследования, стоимость оказания услуг медицинскими работниками. В рамках прямых немедицинских затрат оценивались расходы на санаторно-курортное лечение и школы диабета. Непрямые затраты включали расчёт недополученного ВВП по причине временной нетрудоспособности, выплаты заработной платы по нетрудоспособности, выплат по инвалидизации. re202202.4htm00019.jpg Стоимость каждой упаковки лекарственного препарата была взята из Государственного реестра цен на жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты, где представлена предельна цена на каждое наименование ЛС 10. Для определения размера оптовых надбавок и предельных размеров розничных надбавок к ценам на ЖНВЛП были использованы данные Федеральной антимонопольной службы, где приведена информация о среднем размере предельных надбавок по г. Москве 11. В случае отсутствия стоимости искомого препарата в перечне использовали данные Регионального портала по фармацевтической деятельности и платформы «Фарминдекс», где приведена средняя розничная цена на ЛС по г. Москве (по состоянию на 20.12.2021) 12. На фармацевтическом рынке препараты представлены в разных лекарственных формах и дозировках, поэтому расчёты проводили как по количеству упаковок, так и по действующему веществу. Для определения средней суточной и средней курсовой дозы были использованы стандарты медицинской помощи взрослым при СД1 и СД2. Прямые медицинские затраты Расчёт среднего количества упаковок для каждой указанной лекарственной формы на курс лечения (год) проводился по следующей формуле: Количество упаковок на курс терапии = (средняя суточная дозировка × × количество дней в году)/(дозировка ЛС × число таблеток в 1 упаковке). Полученные значения округляли до целых в большую сторону. Затраты на 1 год терапии рассчитывали как произведение количества упаковок на курс терапии и цены одной упаковки. Прямые немедицинские затраты Проведён анализ санаторно-курортных комплексов на территории России и составлен перечень организаций, занимающихся ведением пациентов с СД. Далее оценивали стоимость терапии на протяжении 14 дней и рассчитывали среднюю стоимость терапии пациентов с СД. В состав прямых немедицинских затрат также было включено обучение в Школах диабета. Для оценки стоимости прохождения обучения был проанализирован прайс-лист ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава РФ. Общая стоимость прямых немедицинских затрат включала затраты на санаторно-курортное лечение и обучение в Школах диабета. Непрямые затраты Учитывали сумму ВВП на душу населения в год, пересчёт на среднедушевой ВВП в день. Далее были проведены пересчёт заработной платы по причине нетрудоспособности за 21 день, оценка выплат пособий по инвалидности. Группа инвалидности и размер пособия были прямо пропорциональны тяжести течения СД. Таким образом, для пациентов, имеющих в анамнезе диабетические осложнения, помимо выплат по временной нетрудоспособности, были включены выплаты по инвалидности. Результаты Анализ прямых медицинских затрат Стоимость медикаментозной терапии в амбулаторных условиях СД1 приведена в табл. 1, для СД2 - в табл. 2. Таблица 2 Затраты на полный курс лечения на 1 человека с СД2 для отдельных препаратов в амбулаторных условиях Препарат Средняя суточная доза, ЕД или мг Количество единиц лекарственной формы в упаковке, шт. Количество упаковок на курс терапии, шт. Цена одной упаковки, руб. Затраты на годовой курс терапии, руб. Средние затраты на годовой курс терапии, руб. Инсулины короткого действия и их аналоги для инъекционного введения Инсулин аспарт 60 100 МЕ/мл 3 мл 3 шт. 25 298,93 7473,25 16373,00 100 МЕ/мл 3 мл 5 шт. 15 1684,85 25 272,75 Инсулин глулизин 60 100 ЕД/мл 3 мл 1 шт. 73 411,55 30 043,15 30074,08 100 ЕД/мл 3 мл 5 шт. 15 2007 30 105 Инсулин лизпро 60 100 МЕ/мл 3 мл 1 шт. 73 347,68 25 380,64 73471,82 100 МЕ/мл 3 мл 5 шт. 15 1615,58 24 233,7 200 МЕ/мл 3 мл 1 шт. 37 396 14652 200 МЕ/мл 3 мл 5 шт. 8 3921,15 31 369,2 100 МЕ/мл 1,5 мл 5 шт. 30 1710,27 51 308,1 Инсулин растворимый человеческий 60 100 МЕ/мл 10 мл 1 шт. 22 459,05 10 099,1 18715,59 100 МЕ/мл 3 мл 1 шт. 73 293,64 21 435,72 100 МЕ/мл 3 мл 5 шт. 15 1044,17 15 662,55 40 МЕ/мл 10 мл 1 шт. 55 503 27 665 Инсулины средней продолжительности действия и их аналоги для инъекционного введения Инсулин-изофан 30 40 МЕ/мл 10 мл 1 шт. 28 573,72 16 064,16 10522,46 100 МЕ/мл 10 мл 1 шт. 11 550,79 6058,69 100 МЕ/мл 3 мл 1 шт. 37 304,5 11 266,5 100 МЕ/мл 3 мл 1 шт. 8 1087,56 8700,48 Инсулины средней продолжительности действия или длительного действия и их аналоги в комбинации с инсулинами короткого действия Инсулин аспарт двухфазный 70 100 МЕ/мл 3 мл 1 шт. 17 1736,55 29 521,35 27571,67 100 МЕ/мл 3 мл 1 шт. 86 297,93 25 621,98 Инсулин аспарт + инсулин деглудек 70 100 МЕ/мл в шприц-ручке 3 мл 1 шт. 86 649,15 55 826,9 74224,68 100 МЕ/мл в шприц-ручке 3 мл 1 шт. 17 5448,38 92 622,46 Инсулин лизпро двухфазный 70 100 МЕ/мл картридж 3 мл 1 шт. 86 347,68 29 900,48 27420,99 100 МЕ/мл картридж 3 мл 5 шт. 17 1615,58 27 464,86 200 МЕ/мл 3 мл 1 шт. 43 396 17 028 200 МЕ/мл 3 мл 5 шт. 9 3921,18 35 290,62 Инсулин гларгин 35 100 ЕД/мл 3 мл картридж 1 шт. 43 733 31 519 29483,78 100 ЕД/мл 3 мл картридж 5 шт. 9 3049,84 27 448,56 Инсулин гларгин + Ликсисенатид 40+13,2 100 ЕД + 33 мкг/мл картридж в шприц-ручке 3 мл 3 шт. 21 3913,27 82 178,67 100039,24 100 ЕД + 33 мкг/мл картридж в шприц-ручке 3 мл 1 шт. 61 1920,56 117 154,16 100 ЕД + 50 мкг/мл картридж в шприц-ручке 3 мл 1 шт. 61 1604,05 97 847,05 100 ЕД + 50 мкг/мл картридж в шприц-ручке 3 мл 3 шт. 21 4903,67 102 977,07 Инсулин деглудек 35 100 ЕД/мл картридж в шприц-ручке 3 мл 1 шт. 43 8733,83 375 554,69 375554,69 Инсулин деглудек + Лираглутид 35+1,26 100 ЕД/мл + 3,6 мг/мл картридж 3 мл 1 шт. 41 3642,40 149 338,4 152247,40 100 ЕД/мл + 3,6 мг/мл картридж 3 мл 5 шт. 9 17 239,60 155 156,4 Инсулин детемир 35 100 МЕ/мл 3 мл 1 шт. 43 529,42 22 765,06 23090,14 100 МЕ/мл 3 мл 5 шт. 9 2601,69 23 415,21 Бигуанидины Метформин 1750 500 мг 30 шт. 43 68,74 2955,82 4188,64 500 мг 30 шт. 22 138,2 3040,4 750 мг 30 шт. 25 280,47 7011,75 750 мг 60 шт. 15 490,9 7363,5 850 мг 30 шт. 25 153,13 3828,25 850 мг 60 шт. 13 216,41 2813,33 1000 мг 30 шт. 22 152,43 3353,46 1000 мг 60 шт. 11 285,69 3142,59 Производные сульфонилмочевины Глибенкламид 12 1,75 мг 120 шт. 21 136,64 2869,44 1923,70 3,5 мг 120 шт. 11 168,21 1850,31 5 мг 120 шт. 8 131,42 1051,36 Гликвидон 120 30 мг 60 шт. 25 491,74 12 293,5 12293,50 Гликлазид 90 60 мг 30 шт. 19 142,48 2707,12 3268,19 30 мг 60 шт. 19 201,54 3829,26 200 60 мг 30 шт. 41 142,48 5841,68 7052,41 30 мг 60 шт. 41 201,54 8263,14 Глимепирид 4 1 мг 30 шт. 49 389,56 19 088,44 17265,16 2 мг 30 шт. 25 748,56 18 714 2 мг 90 шт. 9 1849,08 16 641,72 4 мг 30 шт. 13 1414,24 18 385,12 4 мг 90 шт. 4 3374,13 13 496,52 Комбинация пероральных гипогликемических средств Алоглиптин + Метформин (Випдомет) 25 + 2000 12,5мг + 1000 мг 56 шт. 13 1479,01 19 227,13 19391,45 25 + 1000 12,5 мг + 500 мг 56 шт. 13 1458,59 18 961,67 25 + 1700 12,5 мг + 850 мг 56 шт. 14 1427,54 19 985,56 Вилдаглиптин + Метформин (Галвус Мет) 100 + 1000 50 мг + 500 мг 30 шт. 25 1325,73 33 143,25 34986,00 100 + 1700 50 мг + 850 мг 30 шт. 25 1339,51 33 487,75 100 + 2000 50 мг + 1000 мг 30 шт. 25 1533,08 38 327 Глибенкламид + Метформин (Глибенфор, Метглиб Форс, Глибенфаж) 10 + 1600 2,5 мг + 400 мг 40 шт. 37 219,24 8111,88 7058,29 10 + 2000 2,5 мг + 500 мг 30 шт. 49 140,89 6903,61 15 + 1500 5 мг + 500 мг 30 шт. 37 166,47 6159,39 Гликлазид + Метформин (Глимекомб) 160 + 2000 40 мг + 500 мг 60 шт. 25 481,02 12 025,5 19442,63 4 + 1000 2 мг + 500 мг 30 шт. 25 1074,39 26 859,75 Дапаглифлозин+Метформин 10 + 2000 5 мг + 1000 мг 60 шт. 13 2930,07 38 090,91 38090,91 Метформин + Саксаглиптин (Комбоглиз пролонг) 2000 + 5 1000 мг + 2,5 мг 28 шт. 26 1125,00 29 250 35954,36 1000 мг + 2,5 мг 56 шт. 13 3281,44 42 658,72 Метформин + Ситаглиптин (Янумет, Велметия) 1000 + 100 500 мг + 50 мг 56 шт. 13 3018,20 39 236,6 38766,26 1 700 + 100 850 мг + 50 мг 56 шт. 13 2972,89 38 647,57 2000 + 100 1000 мг + 50 мг 56 шт. 13 2954,97 38 414,61 Метформин + Эмпаглифлозин 2000 + 25 1000 мг + 12,5 мг 60 шт. 13 3144,96 40 884,48 40884,48 Ингибиторы альфа-глюкозидазы Акарбоза 270 100 мг 30 шт. 33 731 24 123 28660,50 50 мг 30 шт. 66 503 33 198 Тиазолиндионы Пиоглитазон 30 30 мг 50 шт. 8 2800 22 400 22400,00 Росиглитазон 4 4 мг 28 шт. 14 1867,7 26 147,8 26147,80 Ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (ДПП-4) Алоглиптин (Випидия) 25 25 мг 28 шт. 13 1262,24 16 409,12 16409,12 Вилдаглиптин (Галвус) 100 50 мг 28 шт. 26 813,65 21 154,9 21536,45 50 мг 56 шт. 13 1686,00 21 918 Гозоглиптин (Сатерекс) 30 30 мг 28 шт. 13 717,55 9328,15 9328,15 Линаглиптин (Тражената) 5 5 мг 30 шт. 13 1822,71 23 695,23 23695,23 Аналоги глюкагоноподобного пептида-1 Дулаглутид (Трулисити) 1,35 1,5 мг/0,5 мл 4 шт. 92 1425 131 100 131100,00 Лираглутид (Виктоза, Саксенда) 1,6 6 мг/мл 3 мл 1 шт. 33 5230,43 172 604,19 198128,33 6 мг/мл 3 мл 3 шт. 11 22 337,70 245 714,7 6 мг/мл 3 мл 5 шт. 7 25 152,30 176 066,1 Семаглутид (Оземпик) 0,67 1,34 мг/мл 1,5 мл 6 шт. 21 7552,58 158 604,18 158604,18 Эксенатид (Баета) 0,002 0,25 мг/мл 2,4 мл 2 8257,80 16 515,6 11610,20 0,25 мг/мл 1,2 мл 3 2234,93 6704,79 Аналоги глюкагоноподобного пептида-1 в комбинации с инсулином Ликсисенатид + Инсулин гларгин (Соликва Солостар) 33 мкг/мл + 100 ЕД 33 мкг/мл + 100 ЕД 3 мл 3 шт. 41 3120 127 920 131060,00 33 мкг/мл + 100 ЕД 3 мл 1 шт. 122 1100 134 200 Лираглутид + Инсулин деглудек 3,5 мг/мл + 100 ЕД 3,5 мг/мл + 100 ЕД 3 мл 3 шт. 41 3128,88 128 284,08 128284,08 Ингибиторы натрий-зависимого переносчика глюкозы 2 типа Дапаглифлозин (Форсига) 9,5 10 мг 30 шт. 12 2112,3 25 347,6 25347,60 Ипраглифлозин (Суглат) 85 50 мг 30 шт. 21 2311,49 48 541,29 48541,29 Канаглифлозин (Инвокана) 220 100 мг 30 шт. 27 2601 70 227 70227,00 Эмпаглифлозин 20 10 мг 10 шт. 73 928 67 744 65580,38 10 мг 30 шт. 25 2536,67 63 416,75 С точки зрения стоимости отдельных лекарственных препаратов для лечения СД1 наиболее затратной стала терапия инсулином деглудек, средневзвешенная стоимость которой составила 95 925,86 руб. в год. На 2-м месте - терапия инсулином лизпро, средневзвешенная стоимость - 62519,75 руб. в год. Наименее затратной стала терапия инсулином изофан - 10 522,46 руб. в год. Для лечения СД2 с позиции отдельных наименований ЛС наиболее затратной стала терапия инсулинами длительного действия (инсулин деглудек) средневзвешенная стоимость которого составила 375 554,69 руб./год. На 2-м месте - аналог глюкагонподобного пептида-1 лираглутид, средневзвешенная стоимость - 198 128 руб./год. Наименее затратной была терапия производными сульфанилмочевины (глибенкламидом), средневзвешенная стоимость - 1923,70 руб./год. re202202.4htm00021.jpg Затраты на проведение амбулаторно-поликлинической помощи включали визиты в поликлинику или эндокринологический диспансер, проведение медицинских обследований, сдачу лабораторных анализов и др. (табл. 3). Общая стоимость первичного медицинского осмотра специалистами составила 851,98 руб. Медицинские услуги состояли из приёма и осмотра врача-кардиолога (134,84 руб.), врача-невролога (111,7 руб.), врача-нефролога (183,58 руб.), врача-офтальмолога (146 руб.), врача-терапевта (108,22 руб.), врача-хирурга (955,87 руб.), врача-эндокринолога (111,77 руб.). Затраты на инструментальные методы диагностики составили для СД1 177 руб. (УЗИ щитовидной и паращитовидной желез + ЭКГ), для СД2 - 92 руб. (ЭКГ). Суммарная стоимость первичного медицинского обследования для пациентов с СД1 равнялась 3202,9 руб., для пациентов с СД2 -3117,9 руб. Стоимость обследования у медицинских специалистов на протяжении года складывается из стоимости повторного обращения к специалистам, лабораторных исследований и их кратности. Общая стоимость повторного медицинского осмотра врачами-специалистами составила 851,98 руб. Повторный приём у врача-кардиолога проводится 1 раз в год (100 руб.), у врача-терапевта - 3 раза в год (83,55 руб.), у врача-эндокринолога - 3 раза в год (73,86 руб.), у врача-офтальмолога - 1 раз в год (123,22 руб.), у врача-невролога - 1 раз в год или по показаниям (74,07 руб.). Лабораторные исследования включали определение уровня глюкозы в крови - 1 раз в год (101 руб.), уровня гликированного гемоглобина в крови - 3 раза в год (245 руб.), альбумина в моче - 2 раза в год (59 руб.), кетоновых тел в моче (168 руб.), общий анализ крови - 1 раз в год (229 руб.), общий анализ мочи - 2 раза в год (129 руб.), исследование уровня креатинина в моче - 1 раз в год/по показаниям (59 руб.). Общая стоимость лабораторных исследований составила 990 руб. Таким образом, затраты на последующий медицинский осмотр составили 1444,7 руб. в год на 1 пациента с любым типом СД. Анализ прямых немедицинских затрат Перечень немедицинских затрат включал в себя санаторно-курортное лечение, школы СД. Всем пациентам с СД вне зависимости от тяжести течения заболевания предоставляется возможность прохождения комплекса санаторно-курортного лечения, который направлен на грамотную профилактику и терапию СД. Такая возможность может быть предоставлена пациентам 1 раз в 2 года. Все манипуляции проводятся под контролем врача-эндокринолога. Для пациентов разрабатывается сбалансированный режим питания, проводится обучение (Школы диабета), организуются занятия по лечебной физкультуре. В табл. 4 указаны 10 санаторно-курортных комплексов, в которых проводится лечение пациентов с СД. Средняя стоимость прохождения санаторно-курортного комплекса в течение 14 дней составляет 56 663,6 руб. на одного пациента. К прямым немедицинским затратам можно отнести и обучение в Школе диабета, которая организовывается на базах лечебно-профилактических учреждения, научно-исследовательских центрах. В ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава РФ проводится разработка программ обучения и непосредственная работа с пациентами в рамках Школ диабета. Обучение включает в себя лекции от ведущих эндокринологов и диетологов, блок информации от специалистов по реабилитации и психотерапевтов, специализирующихся на работе с пищевым поведением. Стоимость обучения в день составляет 1000 руб. В среднем обучение продолжается на протяжении 10 дней. Таким образом, средняя стоимость прохождения обучения в Школе диабета составляет 10 000 руб. на 1 пациента в год. Расчёт непрямых затрат Непрямые затраты включали в себя расчёт недополученного ВВП по причине временной нетрудоспособности, выплаты заработной платы по нетрудоспособности, выплаты по инвалидизации. Численность трудоспособного населения на 2021 г. составляет 81,9 млн человек, размер совокупного ВВП - 115 497,8 млрд руб., ежемесячный доход на душу населения - 20 589 руб. 13 Расчёт недополученного ВВП на душу населения по причине временной нетрудоспособности составил 1 410 229,55 руб. в год или 81 136,44 руб. за 21 день нетрудоспособности. Выплаты заработной платы по причине нетрудоспособности за 21 день составили 11 529,84 руб. Затраты по инвалидности включали в себя выплаты для инвалидов 2-й группы, т. к. в 70% случаев пациенты с СД2 имеют инвалидность данной категории. Размер выплат для инвалидов 2-й группы составляет 2919,02 руб. в месяц, в год - 35 028,24 руб. Результаты анализа «стоимости болезни» для СД1 представлены в табл. 5. Под базальным инсулином подразумевается применение инсулинов пролонгированного типа действия, под прандиальным инсулином - введение инсулинов короткого типа действия (как правило, после приёма пищи), коррекционный инсулин используется для снижения повышенного уровня гликемии. Описание схем терапии СД1 приведено в табл. 6. Расчёты стоимости болезни для СД2 приведены в табл. 7-9. Описание схем терапии СД2 собрано в табл. 10. Анализ «стоимости болезни» показал, что для СД1 терапия по схеме 4 является самой дорогостоящей (216 438,12 руб./год), а терапия по схеме 1 - самой дешёвой (61 585,8 руб./год). Для СД2 самым дорогостоящим вариантом терапии стала схема 27 (217 434,58 руб./год), самой дешёвой - схема 10 (53 230,04 руб./год). Высокая стоимость терапии по схемам 26 и 27 напрямую связана с тем, что присутствие в анамнезе диабетических осложнений отягощает терапию и увеличивает затраты. Можно также отметить, что терапия как СД1, так и СД2 сопряжена с высокими затратами. Присутствие в анамнезе сопутствующих заболеваний требует своевременной эффективной комбинированной терапии. Таким образом, можно сделать вывод о том, что с увеличением тяжести течения СД увеличиваются затраты на лекарственную терапию. Заключение В ходе анализа «стоимость болезни» проведена оценка прямых медицинских, прямых немедицинских и непрямых затрат. Проанализирована стоимость 23 лекарственных форм 9 наименований лекарственных препаратов для терапии СД1 и 99 лекарственных форм и 43 наименований лекарственных препаратов для СД2. Полученные данные легли в основу расчета схем терапии: 13 схем для СД1, 32 - для СД2. В результате данного исследования установлено, что наиболее целесообразным с экономической точки зрения для СД1 является терапия инсулином изофан, а для СД2 - глибенкламидом.

About the authors

O. V. Krylova

I. M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Email: olgakrylova70@mail.ru

T. M. Litvinova

I. M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

M. N. Denisova

I. M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

T. M. Markova

Pirogov Russian National Research Medical University

References

Statistics