Full Text

Введение Реструктуризация системы здравоохранения и развитие стационарзамещающих форм оказания медицинской помощи остаются актуальными задачами российского здравоохранения [1-6]. Необходимость проведения структурно-функциональных преобразований лечебно-профилактической помощи, весомую роль процесса оптимизации и внедрении ресурсосберегающих технологий в здравоохранении в своих работах отмечали О. П. Щепин, В. И. Стародубов, В. О. Щепин, А. Л. Линденбратен, В. З. Кучеренко и др. [7-15]. Приоритетность развития дневных стационаров (ДС) прослеживается в Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, ежегодно принимаемым Правительством РФ. За 2016-2021 гг. объемы планируемой медицинской помощи в условиях ДС на 1 застрахованного возросли на 5,43%, а тариф - в 2 раза. Среди специалистов сложилось устойчивое мнение о высокой медицинской и экономической эффективности работы ДС [1-6]. Однако, по мнению А. А. Калининской с соавт., существующая законодательная база и отсутствие инициативных финансовых механизмов не стимулируют развитие стационарзамещающих технологий [16]. К факторам, препятствующим развитию ДС, по мнению экспертов, отнесены несовершенство принципов финансирования ДС, нормативно-правовых документов, регламентирующих работу ДС, слабая интеграция и координация деятельности поликлиник и стационаров, отсутствие у руководителей медицинских. организаций заинтересованности в организации ДС на базе поликлиник. Отмечается низкая заинтересованность врачей стационаров в переводе пациентов на лечение в ДС. Сейчас на первый план выходят работы по совершенствованию организации оказания стационарзамещающих видов медицинской помощи. Анализ литературы свидетельствует о необходимости проведения более глубокого исследования организационных проблем в работе ДС. Так, по мнению М. Г. Карайланова и соавт., «ДС, как прогрессивная форма медицинского обслуживания пациентов, не исчерпала своих возможностей и требует дальнейшего усовершенствования в процессе практической её реализации» [17]. Той же точки зрения придерживаются А. Н. Шихметов и соавт. [18]. Учитывая изложенное, мы определили целью нашего исследования анализ и оценку проблем в организации деятельности ДС. Материалы и методы Исследование проводилось на базе ГАУЗ «Городская клиническая больница № 2 города Казани» Министерства здравоохранения Республики Татарстан. Выбор данной медицинской организации в качестве базы исследования был обоснован следующими аргументами: 1) ГАУЗ «Городская клиническая больница № 2 города Казани» является многопрофильной медицинской организацией; 2) в составе медицинской организации имеются структурные подразделения оказывающие первичную медико-санитарную и специализированную медицинскую помощь; 3) оказание первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи организовано в ДС; 4) медицинская организация ежегодно получала государственный заказ на оказание медицинской помощи в ДС на базе поликлиник (ДСП) и круглосуточного стационара (ДСС). Исследование проводилось ретроспективно по учётным медицинским документам за 2017-2019 гг. Число включённых в исследование случаев - 6877, в том числе за 2017 г. - 2153 случая, 2018 г. - 2454 случая, 2019 г. - 2270 случаев. В ходе исследования использованы методы математической статистики. Количественные показатели оценивали на предмет соответствия нормальному распределению с помощью критерия Шапиро-Уилка (при числе исследуемых менее 50) или критерия Колмогорова-Смирнова (при числе исследуемых более 50). В случае отсутствия нормального распределения количественные данные описывали с помощью медианы (Me) и нижнего и верхнего квартилей (Q1-Q3). Категориальные данные описывали с указанием абсолютных значений и процентных долей. Сравнение двух групп по количественному показателю, распределение которого отличалось от нормального, выполняли с помощью U-критерия Манна-Уитни. Сравнение процентных долей при анализе четырехпольных таблиц сопряжённости выполняли с помощью критерия χ2 Пирсона (при значениях ожидаемого явления более 10), точного критерия Фишера (при значениях ожидаемого явления менее 10). Сравнение процентных долей при анализе многопольных таблиц сопряженности выполнялось с помощью критерия χ2 Пирсона. Результаты Материалы нашего исследования свидетельствуют, что при примерно равном количестве случаев, включённых в исследование по годам, 6262 (76,5%) случая - это случаи оказания медицинской помощи в ДСП и 5391 (78,4%) - в ДСС женщинам. Тем самым, женщины более чем в 4,6 раза чаще получают лечение в ДС, показывая большую заинтересованность в таком виде медицинской помощи. Средний возраст госпитализированных мужчин составил 62 года, женщин - 61 год (p < 0,001). Однако медицинскую помощь в ДСС получали в основном молодые мужчины и женщины, средний возраст которых составил 33 года, в ДСП - 64 года (p < 0,001). Большое количество молодых женщин среди госпитализированных в ДСС объясняется наличием коек гинекологического профиля. Направление в ДСП в 85,3% случаях давали участковые терапевты и 14,6% случаях - врачи-специалисты, а в ДСС в 64,8% случаев - врачи-специалисты, в 35,2% - участковые терапевты (р < 0,05). Тем самым отмечаем определяющую роль в направлении на госпитализацию в ДС врачей участковых терапевтов. re202201.4htm00027.jpg Мы установили, что в медицинской организации не совсем налажена ритмичная работа по заполнению коек ДС в течение года. Так, в дневные ДСС пациенты чаще госпитализировались в октябре, июле, сентябре и апреле, а в ДСП - в ноябре, марте и феврале (табл. 1). Доля госпитализации по месяцам от годового объёма среди мужчин и женщин не различалась (p = 0,329). re202201.4htm00029.jpg Существенные различия в количестве госпитализируемых пациентов были нами установлены и по дням недели. В ДСС с понедельника по среду проводились 73,5% госпитализаций, а в ДСП - 80,4%. В субботние дни госпитализация не превышала 0,4% в ДСС и 1,9% - в ДСП. В воскресные дни пациенты в ДС медицинской организации не госпитализировались (табл. 2). Доля госпитализированных мужчин и женщин от недельного объёма по дням недели не различалась (p = 0,302). Первичный осмотр врачом пациентов в ДСП проводился в среднем в течение 68 мин, а в ДСС - 30 мин. Последующее изучение медицинской документации показало, что у трети пациентов женского пола и 42,7% пациентов мужского пола данные о догоспитальных обследованиях не были внесены в историю болезни или они не проводились. Соответственно это привело к удлинению сроков диагностики и неэффективному использованию ресурсов. Все выявленные случаи невнесения данных о догоспитальных обследованиях (42,7%) приходятся на ДСП. Клинические диагнозы были выставлены в нормативные сроки. В ДСС клинический диагноз в среднем выставлялся в течение 27 ч 17 мин, а в ДСП - 36 ч 47 мин (p < 0,05). Это свидетельствует о больших возможностях в диагностике пациентов в круглосуточном стационаре по сравнению с поликлиникой. Исходя из профилей ДС, мы наблюдали существенные различия в структуре госпитализированных пациентов по классам заболеваний. В ДСП более 56% случаев госпитализации приходилось на пациентов с болезнями органов кровообращения, а в ДСС - на гинекологические заболевания. Вторые и третьи места в ДСП занимали болезни эндокринной системы (21,6%) и болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (12,8%), а в ДСС - болезни системы кровообращения (16,4%) и болезни органов дыхания (8,8%). Изучение первичных медицинских документов показало, что в 61 (0,89%) случае было установлено расхождение предварительного и клинического диагнозов пациентов. Удельный вес таких случаев у мужчин и женщин не различался. Все случаи расхождения предварительного и клинического диагнозов относятся к ДСС, удельный вес которых составил 3,8% к общему количеству случаев лечения в ДСП. re202201.4htm00031.jpg Значимой проблемой ДС остаётся организация медицинской помощи пациентам в субботние и воскресные дни, учитывая работу только дежурного персонала. Подтверждение медицинского наблюдения и лечения пациентов в субботние и воскресные дни мы установили у 83% мужчин и 89,9% женщин, получивших лечение в ДС (табл. 3). re202201.4htm00033.jpg Врачебное наблюдение в субботние и воскресные дни не было организовано в 20% случаях оказания медицинской помощи пациентам в ДСС и 9% случаях в ДСП. Немногим более половины случаев наблюдения в субботние и воскресные дни приходится на врачей ДС, а остальная часть - на дежурных врачей. Осмотры заведующего отделением не проводились в 82% случаях в ДСП, тогда как в ДСС данные об осмотре заведующего отделением внесены в медицинскую документацию в 100% случаях. Однако осмотр был всегда однократным, а не раз в 3 дня, как рекомендовано. При госпитализации в ДСС в медицинских документах во всех случаях была указана цель госпитализации, а в ДСП - только в 57,8% случаях. Везде указана одна цель - проведение профилактических мероприятий. Выписка пациентов из ДС организована во все дни недели, однако в воскресные дни наблюдаются единичные выписки. Наибольшее количество выписанных пациентов как среди мужчин, так и среди женщин приходится на пятницу (23,6 и 24,4% соответственно) и на понедельник (22,3 и 21,8%) (табл. 4). Однако, если в ДСП максимальная выписка пациентов осуществлялась в понедельник (24,3%) и в пятницу (20,4%), то в ДСС максимальная выписка приходится на пятницу (36,6%) и среду (17,0%). Обсуждение Несмотря в целом на положительную оценку деятельности ДС со стороны многих исследователей, наша работа выявила целый ряд организационных проблем в их деятельности. Большая часть их вытекает из предоставленного права руководителю медицинской организации в установлении режима работы ДС. Так, ссылаясь на нерабочий день в поликлинике в воскресный день и в праздники, руководители медицинских организаций устанавливают 6-дневный рабочий день для ДС, что не обеспечивает непрерывность лечебно-диагностического процесса. Не соблюдается ритмичность госпитализации и выписки пациентов из ДС. В выходные и праздничные дни не проводится осмотр пациентов заведующими отделениями. В ДСП выделяются штатные единицы врачей без штатной единицы заведующего отделением. Соответственно контроль деятельности со стороны заведующего отсутствует. Из-за отсутствия должного контроля нередко данные о предварительных обследованиях не вносятся в историю болезни, а при выписке не формируется выписной эпикриз. Существенно лучше организована работа в ДСС. В субботние и воскресные дни пациенты ДСС наблюдаются дежурными врачами круглосуточного стационара, однако и там отсутствует ритмичность госпитализации и выписки пациентов. Дежурные врачи госпитальных отделений считают для себя эту работу дополнительной нагрузкой. Заключение Отсутствие чёткой регламентации работы ДС различных типов, в первую очередь по режиму работы, а также поверхностное отношение к формированию штатного расписания, отсутствие налаженного контроля работы ДС со стороны руководителей медицинских организаций существенно снижают эффективность их работы.

About the authors

R. N. Fayzullina

Kazan State Medical University

Email: qwertysunshinereggi@gmail.com

A. A. Gilmanov

Kazan State Medical University

I. R. Iskandarov

Kazan State Medical University

References

Statistics