Assessment of problems in the organization of day hospitals

Abstract


Introduction. In the context of the need increasing the efficiency of resource use, the development of day hospitals is an urgent task of Russian healthcare. In 2016-2021, the volume of planned medical care in day hospitals per 1 insured increased by 5.43%, and the tariff doubled. There is a strong opinion among specialists about the high medical and economic efficiency of day hospitals. However, the imperfection of the principles of financing day hospitals, regulatory documents regulating the work of day hospitals, weak integration and coordination of polyclinics and hospitals significantly reduce the efficiency of day hospitals.The aim of our research is to analyze and evaluate problems in the organization of day hospitals.Materials and methods. The study was conducted on the basis of the Kazan City Clinical Hospital No. 2 of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan. The study was conducted retrospectively according to medical records for 2017-2019. The number of cases of medical care in day hospitals included in the study was 6,877. Various methods of mathematical statistics were used in the course of the study.Results. Mostly, the referral for treatment in day hospitals was made out by district therapists. More patients were admitted to day hospitals on the basis of a round-the-clock hospital in October, July, September and April, and to day hospitals at the polyclinic in November, March and February. In the day hospital on the basis of a round-the-clock hospital, 73.5% of hospitalizations were carried out from Monday to Wednesday, and in the day hospital at the polyclinic even 80.4%. On Saturdays, hospitalization did not exceed 0.4% in a day hospital on the basis of a round-the-clock hospital and 1.9% on the basis of a polyclinic. On Sundays, patients were not hospitalized in day hospitals of the medical organization. The study of medical records showed that in a third of female patients and 42.7% of male patients, data on prehospital examinations were not included in the medical history or they were not carried out. Medical supervision on Saturdays and Sundays was not organized in 20% of cases of providing medical care to patients in a day hospital with a 24-hour hospital and 9% of cases in day hospitals on the basis of polyclinics. Examinations of the head of the department were not carried out in 82% of cases in day hospitals at polyclinics. On Sundays, there are only isolated cases of discharge from day hospitals.

Full Text

Введение Реструктуризация системы здравоохранения и развитие стационарзамещающих форм оказания медицинской помощи остаются актуальными задачами российского здравоохранения [1-6]. Необходимость проведения структурно-функциональных преобразований лечебно-профилактической помощи, весомую роль процесса оптимизации и внедрении ресурсосберегающих технологий в здравоохранении в своих работах отмечали О. П. Щепин, В. И. Стародубов, В. О. Щепин, А. Л. Линденбратен, В. З. Кучеренко и др. [7-15]. Приоритетность развития дневных стационаров (ДС) прослеживается в Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, ежегодно принимаемым Правительством РФ. За 2016-2021 гг. объемы планируемой медицинской помощи в условиях ДС на 1 застрахованного возросли на 5,43%, а тариф - в 2 раза. Среди специалистов сложилось устойчивое мнение о высокой медицинской и экономической эффективности работы ДС [1-6]. Однако, по мнению А. А. Калининской с соавт., существующая законодательная база и отсутствие инициативных финансовых механизмов не стимулируют развитие стационарзамещающих технологий [16]. К факторам, препятствующим развитию ДС, по мнению экспертов, отнесены несовершенство принципов финансирования ДС, нормативно-правовых документов, регламентирующих работу ДС, слабая интеграция и координация деятельности поликлиник и стационаров, отсутствие у руководителей медицинских. организаций заинтересованности в организации ДС на базе поликлиник. Отмечается низкая заинтересованность врачей стационаров в переводе пациентов на лечение в ДС. Сейчас на первый план выходят работы по совершенствованию организации оказания стационарзамещающих видов медицинской помощи. Анализ литературы свидетельствует о необходимости проведения более глубокого исследования организационных проблем в работе ДС. Так, по мнению М. Г. Карайланова и соавт., «ДС, как прогрессивная форма медицинского обслуживания пациентов, не исчерпала своих возможностей и требует дальнейшего усовершенствования в процессе практической её реализации» [17]. Той же точки зрения придерживаются А. Н. Шихметов и соавт. [18]. Учитывая изложенное, мы определили целью нашего исследования анализ и оценку проблем в организации деятельности ДС. Материалы и методы Исследование проводилось на базе ГАУЗ «Городская клиническая больница № 2 города Казани» Министерства здравоохранения Республики Татарстан. Выбор данной медицинской организации в качестве базы исследования был обоснован следующими аргументами: 1) ГАУЗ «Городская клиническая больница № 2 города Казани» является многопрофильной медицинской организацией; 2) в составе медицинской организации имеются структурные подразделения оказывающие первичную медико-санитарную и специализированную медицинскую помощь; 3) оказание первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи организовано в ДС; 4) медицинская организация ежегодно получала государственный заказ на оказание медицинской помощи в ДС на базе поликлиник (ДСП) и круглосуточного стационара (ДСС). Исследование проводилось ретроспективно по учётным медицинским документам за 2017-2019 гг. Число включённых в исследование случаев - 6877, в том числе за 2017 г. - 2153 случая, 2018 г. - 2454 случая, 2019 г. - 2270 случаев. В ходе исследования использованы методы математической статистики. Количественные показатели оценивали на предмет соответствия нормальному распределению с помощью критерия Шапиро-Уилка (при числе исследуемых менее 50) или критерия Колмогорова-Смирнова (при числе исследуемых более 50). В случае отсутствия нормального распределения количественные данные описывали с помощью медианы (Me) и нижнего и верхнего квартилей (Q1-Q3). Категориальные данные описывали с указанием абсолютных значений и процентных долей. Сравнение двух групп по количественному показателю, распределение которого отличалось от нормального, выполняли с помощью U-критерия Манна-Уитни. Сравнение процентных долей при анализе четырехпольных таблиц сопряжённости выполняли с помощью критерия χ2 Пирсона (при значениях ожидаемого явления более 10), точного критерия Фишера (при значениях ожидаемого явления менее 10). Сравнение процентных долей при анализе многопольных таблиц сопряженности выполнялось с помощью критерия χ2 Пирсона. Результаты Материалы нашего исследования свидетельствуют, что при примерно равном количестве случаев, включённых в исследование по годам, 6262 (76,5%) случая - это случаи оказания медицинской помощи в ДСП и 5391 (78,4%) - в ДСС женщинам. Тем самым, женщины более чем в 4,6 раза чаще получают лечение в ДС, показывая большую заинтересованность в таком виде медицинской помощи. Средний возраст госпитализированных мужчин составил 62 года, женщин - 61 год (p < 0,001). Однако медицинскую помощь в ДСС получали в основном молодые мужчины и женщины, средний возраст которых составил 33 года, в ДСП - 64 года (p < 0,001). Большое количество молодых женщин среди госпитализированных в ДСС объясняется наличием коек гинекологического профиля. Направление в ДСП в 85,3% случаях давали участковые терапевты и 14,6% случаях - врачи-специалисты, а в ДСС в 64,8% случаев - врачи-специалисты, в 35,2% - участковые терапевты (р < 0,05). Тем самым отмечаем определяющую роль в направлении на госпитализацию в ДС врачей участковых терапевтов. re202201.4htm00027.jpg Мы установили, что в медицинской организации не совсем налажена ритмичная работа по заполнению коек ДС в течение года. Так, в дневные ДСС пациенты чаще госпитализировались в октябре, июле, сентябре и апреле, а в ДСП - в ноябре, марте и феврале (табл. 1). Доля госпитализации по месяцам от годового объёма среди мужчин и женщин не различалась (p = 0,329). re202201.4htm00029.jpg Существенные различия в количестве госпитализируемых пациентов были нами установлены и по дням недели. В ДСС с понедельника по среду проводились 73,5% госпитализаций, а в ДСП - 80,4%. В субботние дни госпитализация не превышала 0,4% в ДСС и 1,9% - в ДСП. В воскресные дни пациенты в ДС медицинской организации не госпитализировались (табл. 2). Доля госпитализированных мужчин и женщин от недельного объёма по дням недели не различалась (p = 0,302). Первичный осмотр врачом пациентов в ДСП проводился в среднем в течение 68 мин, а в ДСС - 30 мин. Последующее изучение медицинской документации показало, что у трети пациентов женского пола и 42,7% пациентов мужского пола данные о догоспитальных обследованиях не были внесены в историю болезни или они не проводились. Соответственно это привело к удлинению сроков диагностики и неэффективному использованию ресурсов. Все выявленные случаи невнесения данных о догоспитальных обследованиях (42,7%) приходятся на ДСП. Клинические диагнозы были выставлены в нормативные сроки. В ДСС клинический диагноз в среднем выставлялся в течение 27 ч 17 мин, а в ДСП - 36 ч 47 мин (p < 0,05). Это свидетельствует о больших возможностях в диагностике пациентов в круглосуточном стационаре по сравнению с поликлиникой. Исходя из профилей ДС, мы наблюдали существенные различия в структуре госпитализированных пациентов по классам заболеваний. В ДСП более 56% случаев госпитализации приходилось на пациентов с болезнями органов кровообращения, а в ДСС - на гинекологические заболевания. Вторые и третьи места в ДСП занимали болезни эндокринной системы (21,6%) и болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (12,8%), а в ДСС - болезни системы кровообращения (16,4%) и болезни органов дыхания (8,8%). Изучение первичных медицинских документов показало, что в 61 (0,89%) случае было установлено расхождение предварительного и клинического диагнозов пациентов. Удельный вес таких случаев у мужчин и женщин не различался. Все случаи расхождения предварительного и клинического диагнозов относятся к ДСС, удельный вес которых составил 3,8% к общему количеству случаев лечения в ДСП. re202201.4htm00031.jpg Значимой проблемой ДС остаётся организация медицинской помощи пациентам в субботние и воскресные дни, учитывая работу только дежурного персонала. Подтверждение медицинского наблюдения и лечения пациентов в субботние и воскресные дни мы установили у 83% мужчин и 89,9% женщин, получивших лечение в ДС (табл. 3). re202201.4htm00033.jpg Врачебное наблюдение в субботние и воскресные дни не было организовано в 20% случаях оказания медицинской помощи пациентам в ДСС и 9% случаях в ДСП. Немногим более половины случаев наблюдения в субботние и воскресные дни приходится на врачей ДС, а остальная часть - на дежурных врачей. Осмотры заведующего отделением не проводились в 82% случаях в ДСП, тогда как в ДСС данные об осмотре заведующего отделением внесены в медицинскую документацию в 100% случаях. Однако осмотр был всегда однократным, а не раз в 3 дня, как рекомендовано. При госпитализации в ДСС в медицинских документах во всех случаях была указана цель госпитализации, а в ДСП - только в 57,8% случаях. Везде указана одна цель - проведение профилактических мероприятий. Выписка пациентов из ДС организована во все дни недели, однако в воскресные дни наблюдаются единичные выписки. Наибольшее количество выписанных пациентов как среди мужчин, так и среди женщин приходится на пятницу (23,6 и 24,4% соответственно) и на понедельник (22,3 и 21,8%) (табл. 4). Однако, если в ДСП максимальная выписка пациентов осуществлялась в понедельник (24,3%) и в пятницу (20,4%), то в ДСС максимальная выписка приходится на пятницу (36,6%) и среду (17,0%). Обсуждение Несмотря в целом на положительную оценку деятельности ДС со стороны многих исследователей, наша работа выявила целый ряд организационных проблем в их деятельности. Большая часть их вытекает из предоставленного права руководителю медицинской организации в установлении режима работы ДС. Так, ссылаясь на нерабочий день в поликлинике в воскресный день и в праздники, руководители медицинских организаций устанавливают 6-дневный рабочий день для ДС, что не обеспечивает непрерывность лечебно-диагностического процесса. Не соблюдается ритмичность госпитализации и выписки пациентов из ДС. В выходные и праздничные дни не проводится осмотр пациентов заведующими отделениями. В ДСП выделяются штатные единицы врачей без штатной единицы заведующего отделением. Соответственно контроль деятельности со стороны заведующего отсутствует. Из-за отсутствия должного контроля нередко данные о предварительных обследованиях не вносятся в историю болезни, а при выписке не формируется выписной эпикриз. Существенно лучше организована работа в ДСС. В субботние и воскресные дни пациенты ДСС наблюдаются дежурными врачами круглосуточного стационара, однако и там отсутствует ритмичность госпитализации и выписки пациентов. Дежурные врачи госпитальных отделений считают для себя эту работу дополнительной нагрузкой. Заключение Отсутствие чёткой регламентации работы ДС различных типов, в первую очередь по режиму работы, а также поверхностное отношение к формированию штатного расписания, отсутствие налаженного контроля работы ДС со стороны руководителей медицинских организаций существенно снижают эффективность их работы.

About the authors

R. N. Fayzullina

Kazan State Medical University

Email: qwertysunshinereggi@gmail.com

A. A. Gilmanov

Kazan State Medical University


I. R. Iskandarov

Kazan State Medical University


References

  1. Букатова Т. Д., Прокинова А. Н., Заика Н. М. Из современного зарубежного опыта организации работы детского дневного стационара // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2012. № 2. С. 47-48.
  2. Гапиенко Н. В., Заиграев А. П., Бедорева И. Ю. Организационная модель оказания стационарозамещающих видов медицинской помощи жителям крупного города // Бюллетень Сибирского отделения Российской академии медицинских наук. 2011. № 4. С. 107-111.
  3. Денисов В. Н., Дрижанова О. Н. Отношение организаторов здравоохранения г. Новосибирска к перспективам развития стационарозамещающих технологий // Вестник Межрегиональной Ассоциации. 2004. № 4. С. 21-29.
  4. Каюкова О. А., Мазур С. М., Успеньский Ю. П. и др. Дневной стационар как форма реструктуризации госпитальной помощи: проблемы и перспективы // Современные аспекты организации и оказания медицинской помощи в условиях крупного многопрофильного стационара: сборник научно-практических работ. СПб.; 2002. Вып. 3. С. 37-41.
  5. Корнилова Г. И. Дневные стационары - форма оказания специализированной помощи взрослым с травмами и заболеваниями опорно-двигательной системы // Амбулаторная хирургия. 2004. № 1. С. 180-181.
  6. Стародубов В. И., Калининская А. А., Шляфер С. А. Стационарозамещающие формы организации медицинской помощи. М.; 2001. 211 с.
  7. Кучеренко В. З., Татарников М. А., Шамшурина Н. Г. Основные направления реформирования здравоохранения на современном этапе // Экономика здравоохранения. 2005. № 8. С. 11-19.
  8. Линденбратен А. Л. Актуальные проблемы совершенствования здравоохранения в субъектах РФ // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2004. № 4. С. 23-24.
  9. Руголь Л. В., Сон И. М., Старордубов В. И., Погонин А. В. Некоторые итоги реформирования здравоохранения // Социальные аспекты здоровья населения. 2018. № 6. С. 64-71. doi: 10.21045/2071-5021-2018-64-6-1.
  10. Стародубов В. И., Путин М. Е., Пачин М. В., Преображенская В. С. Ресурсная база лечебно-профилактических учреждений: анализ состояния и развития // Менеджер здравоохранения. 2004. № 3. С. 64-79.
  11. Стародубов В. И. Прогноз развития систем здравоохранения Российской Федерации // Менеджер здравоохранения. 2004. № 2. С. 4-10.
  12. Стародубов В. И., Калининская А. А., Сон И. М., Щепин В. О. Первичная медико-санитарная помощь: механизмы совершенствования. Вена; 2016. С. 71-75.
  13. Щепин О. П. Влияние здравоохранения на состояние здоровья населения // Бюллетень национального научно-исследовательского института общественного здоровья. 2006. № 2. С. 1-14.
  14. Щепин В. О., Пояркова В. С. Структурно-функциональные преобразования государственной системы здравоохранения России // Экономика здравоохранения. 2008. № 8. С. 14-17.
  15. Цыремпилов Ю. Б., Лудупова Е. Ю. Ресурсосберегающие технологии в условиях сельского территориально-медицинского объединения // Забайкальский медицинский вестник. 1999. № 1-4. С. 60.
  16. Калининская А. А., Коновалов О. Е., Мерекина М. Д., Шляфер С. И. Стационарзамещающие технологии: состояние и стратегические задачи развития // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2020. Т. 28, № 3. С. 438-443. doi: 10.32687/0869-866X-2020-28-3-438-443.
  17. Карайланов М. Г., Русев И. Т., Федоткина С. А., Прокин И. Г. Стационарозамещающие технологии и формы оказания медицинской помощи (обзор литературы) // Социальные аспекты здоровья населения. 2006. № 4. С. 50-54. doi: 10.21045/2071-5021-2016-50-4-4.
  18. Шихметов А. Н., Лебедев Н. Н., Некрасов В. И. Большая хирургия в поликлинике - организация, возможности, перспективы // Амбулаторная хирургия. Стационарзамещающие технологии. 2007. № 4. С. 123-124.

Statistics

Views

Abstract - 16

Cited-By


PlumX

Dimensions


Copyright (c) 2022 АО "Шико"

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License.

Mailing Address

Address: 105064, Moscow, st. Vorontsovo Pole, 12, building 1

Email: redactor@remedium-journal.ru

Phone: +7(495) 917-48-86



Principal Contact

Sherstneva Elena Vladimirovna
EXECUTIVE SECRETARY
National research Institute of public health named after N. A. Semashko

105064, Vorontsovo Pole st., 12, Moscow


Email: redactor@remedium-journal.ru

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies