Full Text

Обеспечение территориальной и экономической доступности лекарственных средств для социально уязвимых слоёв населения является необходимым условием реализации принципа справедливости в здравоохранении. Однако в последнее время из-за снижения покупательной способности граждан, роста цен на медикаменты и ограничения поставок импортных препаратов многие пациенты вынуждены отказываться от приобретения необходимых им лекарственных средств. В этой ситуации изучение земско-медицинского опыта в области снабжения населения доступными аптечными товарами приобретает особую актуальность. Первая российская аптека была основана в 1581 г. по распоряжению Ивана Грозного и предназначалась для обеспечения потребностей царского двора. Вторая аптека была открыта в Москве в 1672 г., т. е. через 100 лет. Сеть общедоступных казённых, армейских и вольных аптек появилась только в царствование Петра Первого. В дальнейшем увеличение количества аптек происходило очень быстро, несмотря на законодательные ограничения по их росту. Если к концу XVIII в. в России существовало около 100 аптек, то к середине XIX в. их насчитывалось больше 1000, а накануне Октябрьской революции - почти 5 тыс. Аптеки представляли собой не привычные нам сегодня аптекарские магазины, а достаточно сложные производственные лаборатории для изготовления разнообразных лекарственных форм, в том числе из сильнодействующих и ядовитых веществ. Отношение к аптекам как к учреждениям здравоохранения потребовало утверждения Аптекарского устава (1789 г.), создания российской фармакопеи (1869 г.), организации специализированных учебных и научно-исследовательских центров, промышленного производства фармацевтической продукции. Цель статьи - рассмотрение становления аптечного дела в провинции на примере Смоленской губернии. Смоленская губерния - аграрная губерния в европейской части дореволюционной России - занимала площадь 50 тыс. кв. вёрст; в её состав входили 12 городов с уездами. Территория была достаточно плотно заселена - с середины XIX в. до начала Первой мировой войны количество жителей в губернии возросло вдвое и составило 2 млн человек, из них в сельской местности проживало 90,5% [1]. В Смоленске первая казённая аптека была открыта в 1736 г. Во второй половине XVIII в. в губернском центре насчитывалось 7 врачей гражданского ведомства, лекарства отпускали 1 казённая и 3 частные аптеки. В уездных городах первые вольные аптеки стали появляться в конце 1760-х - начале 1770-х гг. В 1770 г. по инициативе губернатора Т. П. Текутьева появилась аптека в уездном городе Вязьма. В 1837 г. усилиями Приказа общественного призрения в Смоленске было построено двухэтажное каменное здание богоугодного заведения, в котором коечное лечение в течение года получали около 200 человек. Медикаменты приобретались в частных аптеках по дорогим ценам. Помимо богоугодного заведения, Смоленский приказ располагал больницами в 11 уездных городах, переданными в его подчинение в 1851 г. Собственных аптек уездные больницы не имели (за исключением Сычевской городовой больницы), лекарства для бедных слоёв городского населения выписывались из казённой аптеки в Смоленске и 6 вольных аптек в уездных городах. Медицинскую помощь государственным и удельным крестьянам, которых в Смоленской губернии насчитывалась четверть миллиона, обеспечивали ведомство государственных имуществ и ведомство уделов. С этой целью была открыта небольшая окружная лечебница на 15 коек и организованы фельдшерские пункты с бесплатной раздачей лекарств в 20 крупных сёлах. Мелкопоместные помещики устраивали в своих имениях небольшие аптечки для крестьян. Эти аптечки обычно находились в распоряжении крепостных «фельдшеров», которые «со слов владельцев, непродолжительное время обучались в московских больницах, но аттестата о том не имеют и Врачебной управой испытаны не были» 80. Около 100 смоленских помещиков имели в своём распоряжении по 500 крепостных душ и более. Для оказания им медицинской помощи в 1840-е гг. существовали 20 частных больниц, большинство из которых было рассчитано всего на несколько кроватей и принимало в год до полусотни пациентов. Единственное исключение составляла первая и самая крупная помещичья больница, построенная графом Н. П. Паниным в первой трети XIX в. в усадьбе Дугино Сычёвского уезда. Приглашённый по найму врач вёл амбулаторный приём и бесплатно отпускал сельским жителям лекарства из аптеки при больнице; коечное лечение ежегодно получали около 1000 крестьян из 200 сёл этого имения. Ещё одна относительно большая больница с аптекой при ней была открыта дворянами Барышниковыми в селе Николо-Погорелое Дорогобужского уезда и принимала на лечение в среднем 300 пациентов в год. В Смоленской губернии первое организационное земское собрание состоялось 10 февраля 1866 г. С первых лет своего существования особое внимание губернское и уездные земские управы уделяли проблемам здравоохранения, что объяснялось традиционно низким уровнем общественного здоровья. В этот период в Смоленской губернии находилось на службе 30 врачей - 1 врач на 40 тыс. жителей и на 1225 квадратных вёрст. В 12 больницах «гражданского ведомства» насчитывалось в общей сложности 235 кроватей. Стационарную медицинскую помощь в течение года получали около 2000 человек, из них бесплатно в учреждениях приказа общественного призрения - не более 200. Торговля лекарствами осуществлялась в 3 аптеках губернского центра и в 11 аптеках уездных городов (по одной в каждом из уездов). Все аптеки имели частных владельцев и были подотчётны губернскому врачебному инспектору. Например, при проверке аптек в 1865 г. все они были найдены в порядке, за исключением Юхновской, в которой были обнаружены просроченные медикаменты. В связи с обнаружением грубых нарушений аптека была передана в заведование другому лицу 81. Смоленское земство хорошо осознавало, что одним из основных принципов рационально организованной земской медицины должна быть бесплатность лечения и его территориальная доступность. Жители Смоленской губернии лечились в стационарах бесплатно с 1880 г. Амбулаторный приём в губернской больнице и уездах всегда был бесплатным. Однако для земско-медицинской службы было очень важным, чтобы крестьянин мог получить бесплатно не только медицинский совет, но и прописываемое врачом лекарство. Кроме того, перед земством стояла задача максимально возможного территориального приближения аптечной сети к сельским жителям. Поэтому земства боролись за право учреждения в сельской местности собственных аптек, заведомо убыточных, но в которых население имело бы возможность приобретать необходимые лекарства по закупочным ценам или безвозмездно. Однако для открытия новых аптек необходимо было заручиться согласием владельцев существующих местных торговых точек или выкупать их аптеки, что было почти невозможно. К тому же в сельской местности аптеки должны были отстоять друг от друга не менее чем на 15 вёрст (только в 1881 г. это расстояние было уменьшено до 7 вёрст). По этим причинам крестьяне могли получать в земских аптеках лекарства на льготных основаниях только по предъявлении удостоверения о бедности, заверенного врачом или полицией. Врачи были поставлены в трудное положение, т. к. бесплатным мог быть только каждый десятый рецепт. В этих условиях в губернских городах земства акцентировали своё внимание на реорганизации работы аптек при губернских земских больницах, т. к. при действующем законодательстве открытие органами местного самоуправления собственных вольных аптек на общих основаниях с частными сделалось невозможным [2; с. 80-81]. Например, даже в 1905 г. из 34 земств одно Пермское земство имело возможность учредить земскую вольную аптеку в губернском городе. В 1875 г. при Смоленской губернской земской больнице (бывшей приказной) была создана собственная аптека, что позволило существенно улучшить и удешевить снабжение пациентов необходимыми медикаментами. Помещение для аптеки состояло из большой приёмной, лаборатории и склада аптечных принадлежностей. Заведовал аптекой опытный провизор, под началом которого находились фельдшер и служитель. В первые 3 года после появления собственной аптеки расходы губернской земской больницы на приобретение лекарств снизились на треть (в среднем с 3500 до 2500 руб. в год), даже несмотря на значительное увеличение количества больных. Уже в 1879 г. аптека губернской больницы получала лекарства из Москвы и из-за границы «самого лучшего достоинства, и врачи ни разу не встречали затруднения, выписывая для больных то или другое новейшее фармацевтическое средство, употребляемое в современной медицине» [3; с. 22]. Амбулаторная помощь с бесплатной выдачей лекарств малоимущим из собственных аптек предоставлялась также в лечебницах Общества смоленских врачей, Смоленской общины сестёр милосердия Красного Креста и Смоленского благотворительного Общества, открытых в губернском центре во второй половине XIX в. Например, в 1900 г. аптекой Благотворительного общества была зарегистрирована выдача лекарств по 17 281 рецепту. В амбулатории Смоленского научного общества врачей «с бесплатным советом и бесплатной раздачей лекарств» фельдшер готовил прописи по рецептам врачей до сотни в смену. Такая же картина наблюдалась в амбулатории Смоленской общины сестёр милосердия. В 1903 г. по инициативе Смоленской городской думы была открыта городская амбулатория, в которой работали 3 врача и 2 акушерки. Пациенты получали врачебный совет и необходимые медикаменты в аптеке при лечебнице бесплатно. В течение года амбулатория обслуживала около 20 тыс. пациентов. В Смоленском уезде собственной земской аптеки не было. Один разъездной врач от земства обслуживал весь уезд. На каждые 2 волости полагался фельдшер и аптечка с запасом необходимых лекарств, инструментов и перевязочного материала (всего 7 фельдшеров и 7 аптечек). На первоначальную комплектацию аптечки выделялось 50 руб., для последующего её пополнения - по 25 руб. в год. В 1880-е гг. в Смоленской губернии только в уездном городе Вязьма имелась земская вольная аптека, сдаваемая в аренду на условиях последующего льготного обеспечения лекарствами земско-медицинских учреждений. В глухих «медвежьих углах», где поблизости не было частных аптек, земские вольные аптеки открывались редко, т. к. земско-медицинские деятели считали недопустимым поощрение стремления населения к самолечению при его низкой грамотности. Собственные земские аптеки при уездных больницах имели 5 из 12 уездов (Вяземский, Дорогобужский, Ельнинский, Рославльский, Сычёвский уезды). Эти аптеки не имели права свободной продажи медикаментов населению. В обязанности опытных аптекарских помощников, заведовавших этими аптеками, обычно входило изготовление галеновых и других препаратов для всех участковых больниц. В Духовщинском, Юхновском, Краснинском, Бельском, Поречском и Гжатском уездах при уездных земских больницах аптек не было, стационарные и амбулаторные больные снабжались лекарствами из вольных аптек. Аптеки при участковых лечебницах, врачебных амбулаториях и фельдшерско-акушерских пунктах обычно представляли собой 1-2 шкафа с простейшими необходимыми лекарствами. В особых случаях фельдшеры под надзором врача сами готовили простые травяные сборы, пилюли, эфирные масла, мази, соли, порошки, настойки, экстракты и микстуры. В 1890-е годы собственные аптеки имелись уже при всех земских учреждениях Смоленской губернии, за исключением Гжатской городской больницы. Ельнинское, Вяземское и Юхновское земства располагали аптеками с правом вольной продажи. В Ельне земская вольная аптека снабжала медикаментами уездную больницу и все участковые пункты, по рецептам врачей бесплатно обеспечивая амбулаторных больных. Аптекой заведовал провизор, которому помогали 2 помощника и 2 рабочих. Помещалась аптека в здании, принадлежащем земству. В 1891 г. на VII съезде врачей Смоленской губернии врач Л. Л. Саприновский сообщал: «Амбулаторный совет повсюду бесплатный, но в некоторых земствах [Дорогобужском и Юхновском - авт.] взимается та или иная плата за лекарство или посуду. Следует, однако, заметить, что всюду, где установлена плата за лекарство, освобождение от неё совершается легко, без всяких формальностей, единственно по усмотрению врача: больному стоит только заявить, что ему нечем заплатить» [3; с. 98]. Такая же картина сохранилась в 1901 г. Медикаменты выдавались бесплатно, но в большинстве уездов требовалась плата за аптечную посуду, если больной не принёс собственную тару. Цена колебалась от копейки за деревянную тару до 3-5 коп. за склянку. Если больному было нечем заплатить, плата за посуду не взималась. В Вяземском и Ельнинском уездах пациенты совсем ничего не платили. Только в Юхновском уезде амбулаторным больным лекарства по-прежнему отпускались по заготовительным ценам; бедным сифилитикам и страдающим кожными заболеваниями (преимущественно чесоткой) - бесплатно. На основании анализа документов 12 земско-медицинских съездов Смоленской губернии можно с уверенностью утверждать, что потребность медицинских учреждений в лекарствах и других аптечных товарах всегда удовлетворялась полностью. Например, в 1896 г. из всех уездов только по одному Заборьевскому участку Вяземского уезда отмечалась нехватка средств, выделяемых для закупки медикаментов, и врач в конце года какое-то время не имел необходимых лекарств. Крайне важная задача обеспечения населения дешёвыми и доступными лекарствами становилась особенно актуальной в условиях эпидемий. Так, во время тяжёлой эпидемии холеры 1892 г. усилиями членов Смоленского научного общества врачей были устроены временные врачебные пункты на окраинах города со снабжением каждого пункта «антихолерной» аптечкой. В городских аптеках были организованы бесплатные ночные дежурства врачей, проводились санитарно-просветительские беседы для населения, распространялись плакаты и брошюры о профилактике заражения холерой, формировались аптечки первой медицинской помощи «для рассылки их в отдалённые деревни интеллигентным лицам». Ещё одним важным направлением земско-медицинского аптечного дела стала организация оптовых закупок фармацевтических товаров для нужд земской медицины. Это являлось сложным и дорогим делом, т. к. до революции лекарственные каталоги насчитывали более 4 тыс. наименований лекарственных препаратов; из этого количества около 1 тыс. препаратов изготавливались на отечественных фармзаводах, остальные ввозились из-за рубежа (камфара, бура, сера, квасцы, экзотические растения и смолы, лечебные вина и др.). Кроме того, земствам необходимо было закупать медицинский инструментарий и перевязочные средства. Требования на медикаменты составлялись врачами 2 раза в год непосредственно перед земскими собраниями. Затраты земств на закупку аптечных товаров относились к наиболее крупным расходным статьям бюджета. Например, в 1901 г. Смоленское губернское земство выделило на эти цели 13 000 руб. (6,7% бюджета), уездные - 66 900 (18,2%). В частности, в Бельском уезде расход на медикаменты и перевязочный материал в городской больнице составил 2500 руб., в участковых больницах - 500-1500 руб. В Ельнинском уезде земское собрание ассигновало на медикаменты 5500 руб., в Поречском - 4600 руб., в Юхновском - 6500 руб., в Духовщинском - 5840 руб. В среднем по России губернские земства тратили 7,9% от земско-медицинской сметы, уездные земства - 20% [4; с. 404]. Поскольку покупать лекарства в вольных частных аптеках было слишком дорого, в конце XIX в. Смоленское земство объединилось с 9 другими губернскими земствами для совместного приобретения необходимых аптечных товаров оптом частью у российских, частью у зарубежных поставщиков. В первый же год такая централизованная закупка с последующим распределением между уездами обеспечила сбережение 20% от отпущенной сметы. Некоторые уезды приобретали медикаменты самостоятельно, главным образом, от московских и смоленских поставщиков, со скидкой 5-10%. Выписка медикаментов непосредственно из заграничных фирм в уездах не практиковалась. Усилия земских самоуправлений по обеспечению населения лекарственной помощью в некоторой степени дополняла деятельность аптек при фабриках и заводах. Например, больничный комплекс Ярцевской мануфактуры Духовщинского уезда (от 5 до 7 тыс. рабочих) включал больницу на 50 коек, амбулаторию, инфекционное отделение, родильню и прекрасно оборудованную аптеку, в которой на постоянной основе работал провизор. На содержание больницы в 1895 г. фабрика выделяла 15 000 руб. в год, при этом лекарства в аптеке отпускались для рабочих и членов их семей бесплатно. Совершенно иная картина имела место на средних и мелких производствах. Так, по результатам исследования спичечной фабрики братьев Хохловых (120 рабочих) Д. Н. Жбанков писал: «Медицинской помощи нет никакой, рабочие лечатся в земской больнице. Фиктивный приёмный покой находится при красильне, в нём одна совершенно готовая койка, другая пустая; есть маленькая аптечка, но от нея ключ сломан. В приёмном покое никто не лечился, и всё это устроено ввиду холеры. Не имеется даже фельдшера» [5; с. 243]. В целом по России в 1910 г. функционировало 4536 аптек, из них сельских - 1640 (36% от общего количества), частных - 4259 (94%), земских аптек с правом вольной продажи - 164, т. е. 3,6% [6; с. 95]. Если в Смоленской губернии в середине XIX в. было открыто 9 аптек, то в начале XX в. в 30 аптеках трудились 93 аптекаря, в том числе 2 магистра фармации [7]. Накануне революции, после снятия ограничений с порядка учреждения новых аптек, только одно смоленское земство имело в своём распоряжении 40 аптек. Писатель М. А. Булгаков в автобиографическом рассказе «Полотенце с петухом» так описывает своё первое впечатление о земской больничной аптеке села Никольское Сычевского уезда Смоленской губернии (1916 г.): «…мы спустились в аптеку, и сразу я увидел, что в ней не было только птичьего молока. В темноватых двух комнатах крепко пахло травами, и на полках стояло всё что угодно. Были даже патентованные заграничные средства, и нужно ли добавлять, что я никогда не слыхал о них ничего». Таким образом, в Смоленской губернии забота об обеспечении подавляющего большинства населения доступными медикаментами фактически принадлежала земствам. Земскому аптечному делу в процессе его становления пришлось преодолевать значительные трудности экономического, правового и организационного характера. Были апробированы новые схемы организации лекарственной помощи на селе, расширена аптечная сеть, отменена плата не только за совет врача, но и за лекарства. Однако, хотя земское аптечное дело многое сделало для решения остросоциальной проблемы снабжения населения доступными и качественными медикаментами, 94% всех аптечных учреждений в начале XX в. принадлежали частным лицам [6; с. 95]. Сегодня, в условиях коммерциализации системы российского здравоохранения, история борьбы органов земского самоуправления за доступность лекарственной помощи для населения звучит как никогда злободневно.

About the authors

E. L. Konopleva

Smolensk State Medical University

Email: konopleva.alenushka@gmail.com

O. A. Konoplev

Smolensk State Medical University

References

Statistics