Full Text

Введение Нарушение сна достаточно часто встречается среди людей старшего возраста, а в сильно выраженных случаях оно значимым образом снижает работоспособность и социальную активность человека [1]. Наложение полных съёмных протезов и их нахождение в полости рта в ночное время биомеханически приводит больных к состоянию, сходному с синдромом обструктивного апноэ сна. Полные съёмные протезы, являясь инородным телом, фиксирующимся к протезному ложу за счёт клапанной зоны, зачастую характеризуются недостаточной устойчивостью, что не исключает их сбрасывания движением языка, мимической и жевательной мускулатуры [2]. Ночное окклюзионное взаимодействие приводит к выраженному дискомфорту, нарушению гидродинамики полости рта, травматизации слизистой [3], а при сбрасывании протезов их можно сравнивать с препятствием, затрудняющим дыхание [4]. Нарушение ночного сна компенсаторно приводит к возникновению чрезмерной дневной сонливости, снижению концентрации внимания, что негативно сказывается на выполнении профессиональных и иных социальных функций [5]. Борьба с дневной сонливостью, возникающей в случае истинного обструктивного апноэ, в большинстве случаев основана на медикаментозной терапии, основанной на приёме стимуляторов, ингибиторов обратного захвата дофамина и ингибиторов обратного захвата дофамина-норэпинефрина [6]. Реализация медикаментозной терапии в случае восстановления жевательной эффективности полными съёмными пластинчатыми протезами не казуальна [7]. Современные исследования доказывают взаимосвязь физической активности умеренной интенсивности с повышением качества жизни. Циклические виды спорта (физкультуры) являются способом восстановления работоспособности, дыхательной функции, нормализуют периоды сна и бодрствования, позитивно сказываются на возможности выполнения социальных функций [8, 9]. В настоящее время увеличение числа больных, переболевших COVID-19 и страдающих различно выраженной дыхательной недостаточностью, появлением в полости рта съёмных протезов, приводящих к нарушению сна, требует разработки подхода, направленного на восстановление возможности выполнения социальных функций. Цель исследования: обоснование подхода восстановления социальной активности людей, переболевших COVID-19 и установивших полные съёмные протезы, путём систематической физической нагрузки умеренной интенсивности. Материалы и методы В статье предпринята попытка обоснования подхода к восстановлению социальной активности больных с полной вторичной адентией. В практике было выявлено 40 человек, переболевших COVID-19, которые предъявляли жалобы на нарушение сна, усилившееся после наложения полных съёмных протезов. Выборку составили 19 мужчин и 21 женщина в возрасте 45-65 лет, из которых сформировали 2 группы по 20 человек. Исследование проводилось на добровольной основе. Критериями исключения пациентов из участников исследования были анамнестические проявления: стенокардия напряжения, инфаркт миокарда, мозговой инсульт, хронические заболевания сердца, хронические общесоматические заболевания. В первую группу вошли лица, получавшие лечение от COVID-19 в домашних условиях. Вторую группу составили пациенты, находившиеся на лечении в стационаре, но не нуждавшиеся в проведении реанимационных мероприятий. В рамках каждой группы были сформированы две равные подгруппы, сопоставимые по полу и возрасту (подгруппы 1-й группы: 1.1 и 1.2; подгруппы 2-й группы: 2.1 и 2.2). Причисление больных к подгруппам проведено на добровольной основе. Подгруппы различались по интенсивности физической нагрузки в неделю. Для больных подгрупп 1.1 и 2.1 была рекомендована нагрузка, состоящая в ходьбе умеренной интенсивности в течение 1 часа 2-3 раза в неделю. Для больных подгрупп 1.2 и 2.2 нагрузка была увеличена до 5-6 дней в неделю по 1 часу. Всем больным (в порядке обращаемости), принявшим участие в исследовании, были изготовлены и наложены полные съёмные протезы. В течение первых 2 нед нуждающимся были устранены намины слизистой оболочки путём коррекции границ протеза. В процессе проведения коррекции были выявлены больные, предъявлявшие жалобы на устойчивое нарушение сна в течение месяца после наложения протезов, что было диагностировано как острая инсомния. Плюс к этому, нарушение сна сопровождалось затруднённым дыханием различного характера и с разной степенью выраженности. С больными была проведена диагностическая беседа, в результате которой было достигнуто информированное согласие по поводу инфекционной этиологии заболевания и его патогенетического психосоматического утяжеления. Анамнестически выявлено, что острая инсомния явилась следствием перенесённого COVID-19. Последствия заболевания характеризуются интенсивным информационно-коммуникативным фоном, а состояние обостряется в ночное время даже при надлежащем позиционировании протезов в полости рта. Также достигнуто понимание «нецелесообразности приёма снотворных препаратов, снижающих стрессорный эффект и проявляющих высокую эффективность в острой фазе заболевания, пока не набрали значимость когнитивные ошибки, переводящие заболевание в хроническую фазу» [10]. Вне зависимости от циркадных предпочтений больных, занятия ходьбой умеренной интенсивности начинались в 7.00 и проводились на открытой физкультурной площадке под контролем волонтёров - ординаторов. Наличие съёмных протезов в полости рта во время ходьбы считалось обязательным. Перед началом занятий ходьбой умеренной интенсивности больных опрашивали, выясняя общесоматическое состояние. Дополнительно при этом оценивались показатели артериального давления и числа сердечных сокращений. Интенсивность ходьбы уточнялась путём установления безопасных показателей числа сердечных сокращений с опорой на рекомендации М. Г. Бубновой [11]. В случае возникновения жалоб на головокружение, общую слабость и т. п. ходьба прекращалась, и отдых продолжался до восстановления хорошего самочувствия. Вне зависимости от количества перерывов суммарная нагрузка реализовывалась в течение 1 часа. Возможность восстановления уровня социальной активности оценивалась на основании питсбургского опросника определения качества сна. Соматику, сопровождавшую инсомнию, оценивали до начала занятий ходьбой умеренной интенсивности и через месяц после выполнения запланированного объёма данной аэробной нагрузки. Результаты исследования В подгруппе 1.1 до занятия ходьбой умеренной интенсивности 4 пациента жаловались на затруднённое засыпание 1-2 раза в неделю, 6 человек не могли сразу уснуть чаще. После занятий ходьбой умеренной интенсивности 2-3 раза в неделю количество больных, первоначально испытывавших сложности с засыпанием 1-2 раза в неделю, увеличилось до 5 человек, соответственно число испытывавших подобные сложности 2 раза в неделю и чаще, уменьшилось до 5 человек. Просыпались в течение ночи 1-2 раза в неделю 3 пациентов, 3 раза и чаще - 7. Занятия ходьбой привели к увеличению количества просыпавшихся 1-2 раза в неделю до 5 человек и уменьшили до 5 человек число просыпавшихся ночью более 3 раз в неделю. Затруднения дыхания в течение ночи 1-2 раза в неделю испытывали 6 пациентов, более часто с трудом дышали - 4. Физическая нагрузка умеренной интенсивности привела к выявлению 1 пациента, испытывавшего затруднения дыхания менее 1 раза в неделю. Количество пациентов, испытывавших затруднения дыхания 1-2 раза в неделю, осталось прежним (6 человек). При этом количество дышавших с трудом чаще 3 раз в неделю уменьшилось до 3 человек. Кашляли или громко храпели менее 1 раза в неделю 1 человек, 1 или 2 раза в неделю - 3 пациентов, чаще - 6. После аэробной нагрузки кашляли или громко храпели менее 1 раза в неделю 3 человека, 1 или 2 раза в неделю - 2 человека, чаще - 5. Испытывали боль при дыхании менее 1 раза в неделю 7 человек, 1-2 раза в неделю - 2, чувствовал боль чаще - 1. Длительные прогулки привели количество испытывавших боль при дыхании менее 1 раза в неделю до 8 человек. Количество пациентов, жаловавшихся на боль в груди 1-2 раза в неделю, осталось прежним (2 человека). re202104.4htm00073.jpg На начальном этапе исследования менее 1 раза в неделю думали о том, что нарушение сна мешает реализации социальной активности, 4 человека, не чаще 2 раз в неделю - 4, 3 раза и более - 2. После длительных прогулок менее 1 раза в неделю думали о том, что нарушение сна мешает реализации социальных функций, 5 человек), не чаще 2 раз в неделю - 4, а 1 больной думал об этом 3 раза и более в неделю (табл. 1). В подгруппе 1.2 жалобы на отсроченное засыпание 1-2 раза в неделю предъявляли 5 человек, также 5 человек не могли сразу заснуть 3 раза и более в неделю. Месячные аэробные нагрузки привели к выявлению 2 человек, испытывавших затруднения с засыпанием менее 1 раза в неделю, и 8 человек указывали на сложности с засыпанием 1-2 раза в неделю. До начала исследования просыпались ночью или под утро 1-2 раза в неделю 4 человека, 3 раза и более - 6. После длительной ходьбы утверждали, что просыпаются ночью менее 1 раза в неделю, 4 человека, 1-2 раза в неделю - 5, чаще - 1. Жалобы на затруднённое дыхание высказывал 1 пациент, 1-2 раза в неделю - 5, чаще недостаточность дыхания испытывали 4 человека. Циклическая нагрузка привела к следующим последствиям: увеличению количества пациентов, испытывавших дыхательную недостаточность менее 1 раза в неделю, до 7 человек; на затруднённое дыхание, возникавшее 1-2 раза в неделю, жаловались 3 пациента. На приступы кашля или храпа, беспокоящие менее 1 раза в неделю, указали 2 человека. Подобная соматика проявлялась 1-2 раза в неделю у 1 пациента, 7 человек страдали от этого 3 раза и более в неделю. Регулярная нагрузка умеренной интенсивности привела к выявлению 6 пациентов с жалобами на возникновение этой соматики менее 1 раза в неделю. Одновременно 1-2 раза в неделю испытывали приступы кашля или храпа 4 больных. Боли при дыхании менее 1 раза в неделю испытывали 6 больных, 1-2 раза в неделю - 1, чаще - 3. Физические упражнения увеличили количество пациентов, страдающих от боли менее 1 раза в неделю, до 10 человек, а 1 пациент испытывал боль 1-2 раза в неделю. re202104.4htm00075.jpg Оценивая собственную жизнь и работу, проведённую в предыдущем месяце, менее 1 раза в неделю думали, что проявления инсомнии приводят к частичной утрате возможности реализовывать свой социальный потенциал, 3 пациента, 1-2 раза в неделю - 4, чаще - 3. По окончании аэробной нагрузки связывали невозможность полноценной реализации социального потенциала с проявлениями инсомнии менее 1 раза в неделю 10 человек, 1-2 раза в неделю - 1 (табл. 2). Пациенты подгруппы 2.1 в начале исследования жаловались на затруднённое засыпание 1-2 раза в неделю (3 человека) и чаще (7 человек). После месячной аэробной нагрузки количество больных, испытывавших сложности с засыпанием 1-2 раза в неделю, увеличилось до 5 человек, а испытывавших подобные сложности 3 раза в неделю и чаще уменьшилось до 5. Просыпались в течение ночи или под утро 1-2 раза в неделю 2 пациентов, 3 раза и чаще - 8. Занятия ходьбой привели к увеличению количества просыпавшихся 1-2 раза в неделю до 4 человек и уменьшению числа просыпавшихся ночью более 3 раз в неделю до 6 человек. Жалобы на затруднённое дыхание в течение ночи 1-2 раза в неделю испытывали 4 пациентов, более часто с трудом дышали 6 человек. Физическая нагрузка умеренной интенсивности привела к выявлению 1 больного с затруднениями дыхания менее 1 раза в неделю. Количество пациентов, испытывавших затруднения дыхания 1-2 раза в неделю, сократилось до 5, при этом число дышавших с трудом чаще 3 раз в неделю уменьшилось до 4. Испытывали приступы кашля или громко храпели 1-2 раза в неделю 3 больных, чаще - 7. После аэробной нагрузки кашлял или громко храпел менее 1 раза в неделю 1 участник исследования, 1-2 раза в неделю - 5, чаще - 4. Предъявляли жалобы на боли при дыхании 1-2 раза в неделю 5 человек, чувствовали боль 3 раза и более в неделю - 5. Длительные прогулки увеличили количество испытывавших боль в груди 1-2 раза в неделю до 6 человек и уменьшили число пациентов, испытывающих боль в груди 3 раз и более в неделю, до 4 человек. Оценивая проявления инсомнии за месяц до начала исследования, отметим, что чаще 2 раз в неделю думали о том, что нарушение сна мешает им реализации социальной активности, 4 пациентов, 3 раза и более - 6. После длительных прогулок менее 1 раза в неделю думал о том, что нарушение сна мешает вести привычную социальную жизнь, 1 человек. Не чаще 2 раз в неделю мысли об этом приходили 4 больным. И 5 больных думали об этом 3 раза и более в неделю (табл. 3). В подгруппе 2.2, описывая характеристику своей инсомнии, 4 пациента указывали на факт затруднённого засыпания 1-2 раза в неделю, а 6 человек не могли сразу заснуть 3 раза и более в неделю. После месячных аэробных нагрузок подтвердили задержку засыпания 1-2 раза в неделю 7 человек, но 3 человека продолжали испытывать те же сложности с засыпанием (т. е. 3 раза и более в неделю). re202104.4htm00077.jpg До начала аэробных занятий просыпались ночью или под утро 1-2 раза в неделю 4 человека, 3 раза и более - 6. После длительной ходьбы утверждали, что просыпаются ночью менее 1 раза в неделю, 3 человека, 1-2 раза в неделю - 4, чаще 3 раз - 3. Жалобы на затруднённое ночное дыхание, испытываемое 1-2 раза в неделю, предъявляли 2 пациентов, более часто с трудом дышали 8 человек. Физическая нагрузка умеренной интенсивности привела к выявлению 2 пациентов, испытывавших затруднения дыхания менее 1 раза в неделю. Количество больных, испытывавших затруднения дыхания 1-2 раза в неделю, увеличилось до 5 человек, при этом количество дышавших с трудом чаше 3 раз в неделю уменьшилось до 3 человек. Испытывали приступы кашля или громко храпели 1-2 раза в неделю 3 больных, 3 раза в неделю и чаще - 7. После месячного занятия ходьбой умеренной интенсивности кашляли или громко храпели менее 1 раза в неделю 3 пациента, 1-2 раза в неделю - 6, чаще - 1. Предъявляли жалобы на боли при дыхании 1-2 раза в неделю 4 человека, 3 раза и более в неделю - 6. Длительные прогулки привели к выявлению 2 пациентов, испытывавших боль при дыхании менее ё раза в неделю, при этом количество больных с болью в груди, проявлявшейся с прежней кратностью (1-2 раза в неделю), осталось прежним - 6 человек. Три раза и более в неделю чувствовали боль в груди 2 участника исследования. re202104.4htm00079.jpg Основываясь на интенсивности соматики, до 2 раз в неделю думали о том, что нарушение сна мешает реализации социальных функций, 3 пациентов, 3 раза и более- 7. После месячных прогулок менее 1 раза в неделю думали о том, что нарушение сна мешает реализации социальных функций, 3 человека. Не чаще 2 раз в неделю возвращались к мыслям об этом 6 человек, а 1 думал об этом 3 и более раза в неделю (табл. 4). Обсуждение Итак, прослеживалось возникновение яркой реакции на суммарное воздействие: соматического повреждения, вызванного COVID-19; околопандемийной информационно-коммуникативной бури; наложения съёмных протезов. Это приводит к нарушению социального функционирования человека. На настоящий момент не выработан единый квалиметрический подход, посредством которого следует оценивать выраженность нарушений социальной активности граждан после перенесения ими заболевания COVID-19. Решая эту проблему, мы сочли целесообразным рассматривать стойкое нарушение сна как фактор снижения социальной активности. В свою очередь, нарушение сна возникает на фоне затруднённого дыхания, что в известной степени свойственно и лицам, адаптирующимся к полным съёмным протезам. Поскольку на восстановление полноценного дыхания применение медикаментозной терапии значимого влияния не оказывает, мы предложили восстанавливать дыхание путём занятий ходьбой умеренной интенсивности, что и определило схему настоящего исследования. Согласно питсбургскому опроснику определения качества сна, в группе больных, лечившихся от COVID-19 в домашних условиях, совокупная значимость соматики, свидетельствующая о степени нарушения сна, до занятий ходьбой умеренной интенсивности соответствовала 134 единицам. В подгруппе больных, занимавшихся ходьбой умеренной интенсивности 2-3 раза в неделю (подгруппа 1.1), совокупная значимость снизилась до 122 единиц (на 8,9%), а подгруппе больных, занимавшихся ходьбой умеренной интенсивности 5-7 раз в неделю (подгруппа 1.2), - до 80 единиц (на 40,3%). В группе больных, лечившихся от COVID-19 в условиях стационара, в подгруппе занимавшихся ходьбой умеренной интенсивности 2-3 раза в неделю (подгруппа 2.1) исходная совокупная значимость соматики, свидетельствующая о степени нарушения сна, составила 159 единиц, а после продолжительной анаэробной нагрузки - 145 единицы. Аэробная нагрузка снизила совокупную значимость соматики, свидетельствующей о степени нарушения сна, на 8,8%. В подгруппе больных, лечившихся от COVID-19 в условиях стационара, занимавшихся ходьбой умеренной интенсивности 5-7 раз в неделю (подгруппа 2.2), стартовая совокупная значимость соматики, свидетельствующая о степени нарушения сна, соответствовала 160 единицам, а после месячной аэробной нагрузки - 120 единицам (снижение на 40%). В отсутствие контрольной группы (не занимавшейся ходьбой умеренной интенсивности) в настоящее время сложно сказать, в какой степени снижение совокупной значимости соматики, свидетельствующей о степени нарушения сна и проявившееся в подгруппах 1.1 и 1.2, реализовывающих аэробную нагрузку 2-3 раза в неделю, является результатом воздействия временного фактора, и в какой степени именно ходьба умеренной интенсивности повлияла на совокупную значимость соматики, свидетельствующей о степени нарушения сна. При этом очевидно, что снижение на 40% совокупной значимости соматики, свидетельствующей о степени нарушения сна, выявленное в группах, занимавшихся ходьбой умеренной интенсивности 5-7 раз в неделю (подгруппы 2.1 и 2.2), является адекватным подходом к борьбе с инсомией среди больных, переболевших COVID-19 и получивших полные съёмные протезы. Выводы Навязчивые мысли о вероятности заболевания COVID-19 или состояние после перенесённого заболевания являются мощными стрессогенными факторами, негативно влияющими на социальную активность людей. Выявлено, что адаптированная к пандемийным реалиям ситуация обусловливает оказание стоматологической помощи бывшим пациентам с COVID-19, в том числе путём изготовления съёмных пластинчатых протезов. Привыкание к нахождению протезов в полости рта и обретение навыков пользования ими причисляется к факторам, провоцирующим возникновение и усиление стресса. Комплексное воздействие психологического стрессогенного фона, постковидной соматики и реакции организма на установку и наличие чужеродного тела в полости рта влекут за собой синергический эффект, проявляющийся в дисбалансе физиологических, психологических и социальных констант. С точки зрения реабилитации стоматологических больных, ранее переболевших COVID-19 и получивших полные съёмные протезы, к наиболее значимым изменениям следует отнести нарушения сна и дыхания. В итоге сделан вывод, что интрузивные умозаключения и постковидная соматика, усиливаемая наложением протезов, обусловливают острую инсомнию и мотивируют больных к извлечению протезов. Это приводит к достижению более спокойного состояния, характеризующегося привычной артикуляцией и дыханием. Но необходимость возвращения к внешнему виду и жевательным функциям, адекватно определяемая нахождением протезов в полости рта, приводит больных к дополнительным соматическим и психологическим переживаниям, вызывая острую инсомнию, влекущую за собой дополнительное стрессорное воздействие и в результате - снижение социальной активности.

About the authors

A. A. Kopytov

Belgorod National Research University

O. A. Volkova

Institute for Demographic Research of the Russian Academy of Sciences, Research Institute of the Organization of Healthcare and medical management of the Department of Healthcare of the City of Moscow

Email: volkovaoa@rambler.ru

I. V. Ovchinnikov

Dental Polyclinic No. 1 of Belgorod

References

Statistics