Полный текст

Введение Нарушение сна достаточно часто встречается среди людей старшего возраста, а в сильно выраженных случаях оно значимым образом снижает работоспособность и социальную активность человека [1]. Наложение полных съёмных протезов и их нахождение в полости рта в ночное время биомеханически приводит больных к состоянию, сходному с синдромом обструктивного апноэ сна. Полные съёмные протезы, являясь инородным телом, фиксирующимся к протезному ложу за счёт клапанной зоны, зачастую характеризуются недостаточной устойчивостью, что не исключает их сбрасывания движением языка, мимической и жевательной мускулатуры [2]. Ночное окклюзионное взаимодействие приводит к выраженному дискомфорту, нарушению гидродинамики полости рта, травматизации слизистой [3], а при сбрасывании протезов их можно сравнивать с препятствием, затрудняющим дыхание [4]. Нарушение ночного сна компенсаторно приводит к возникновению чрезмерной дневной сонливости, снижению концентрации внимания, что негативно сказывается на выполнении профессиональных и иных социальных функций [5]. Борьба с дневной сонливостью, возникающей в случае истинного обструктивного апноэ, в большинстве случаев основана на медикаментозной терапии, основанной на приёме стимуляторов, ингибиторов обратного захвата дофамина и ингибиторов обратного захвата дофамина-норэпинефрина [6]. Реализация медикаментозной терапии в случае восстановления жевательной эффективности полными съёмными пластинчатыми протезами не казуальна [7]. Современные исследования доказывают взаимосвязь физической активности умеренной интенсивности с повышением качества жизни. Циклические виды спорта (физкультуры) являются способом восстановления работоспособности, дыхательной функции, нормализуют периоды сна и бодрствования, позитивно сказываются на возможности выполнения социальных функций [8, 9]. В настоящее время увеличение числа больных, переболевших COVID-19 и страдающих различно выраженной дыхательной недостаточностью, появлением в полости рта съёмных протезов, приводящих к нарушению сна, требует разработки подхода, направленного на восстановление возможности выполнения социальных функций. Цель исследования: обоснование подхода восстановления социальной активности людей, переболевших COVID-19 и установивших полные съёмные протезы, путём систематической физической нагрузки умеренной интенсивности. Материалы и методы В статье предпринята попытка обоснования подхода к восстановлению социальной активности больных с полной вторичной адентией. В практике было выявлено 40 человек, переболевших COVID-19, которые предъявляли жалобы на нарушение сна, усилившееся после наложения полных съёмных протезов. Выборку составили 19 мужчин и 21 женщина в возрасте 45-65 лет, из которых сформировали 2 группы по 20 человек. Исследование проводилось на добровольной основе. Критериями исключения пациентов из участников исследования были анамнестические проявления: стенокардия напряжения, инфаркт миокарда, мозговой инсульт, хронические заболевания сердца, хронические общесоматические заболевания. В первую группу вошли лица, получавшие лечение от COVID-19 в домашних условиях. Вторую группу составили пациенты, находившиеся на лечении в стационаре, но не нуждавшиеся в проведении реанимационных мероприятий. В рамках каждой группы были сформированы две равные подгруппы, сопоставимые по полу и возрасту (подгруппы 1-й группы: 1.1 и 1.2; подгруппы 2-й группы: 2.1 и 2.2). Причисление больных к подгруппам проведено на добровольной основе. Подгруппы различались по интенсивности физической нагрузки в неделю. Для больных подгрупп 1.1 и 2.1 была рекомендована нагрузка, состоящая в ходьбе умеренной интенсивности в течение 1 часа 2-3 раза в неделю. Для больных подгрупп 1.2 и 2.2 нагрузка была увеличена до 5-6 дней в неделю по 1 часу. Всем больным (в порядке обращаемости), принявшим участие в исследовании, были изготовлены и наложены полные съёмные протезы. В течение первых 2 нед нуждающимся были устранены намины слизистой оболочки путём коррекции границ протеза. В процессе проведения коррекции были выявлены больные, предъявлявшие жалобы на устойчивое нарушение сна в течение месяца после наложения протезов, что было диагностировано как острая инсомния. Плюс к этому, нарушение сна сопровождалось затруднённым дыханием различного характера и с разной степенью выраженности. С больными была проведена диагностическая беседа, в результате которой было достигнуто информированное согласие по поводу инфекционной этиологии заболевания и его патогенетического психосоматического утяжеления. Анамнестически выявлено, что острая инсомния явилась следствием перенесённого COVID-19. Последствия заболевания характеризуются интенсивным информационно-коммуникативным фоном, а состояние обостряется в ночное время даже при надлежащем позиционировании протезов в полости рта. Также достигнуто понимание «нецелесообразности приёма снотворных препаратов, снижающих стрессорный эффект и проявляющих высокую эффективность в острой фазе заболевания, пока не набрали значимость когнитивные ошибки, переводящие заболевание в хроническую фазу» [10]. Вне зависимости от циркадных предпочтений больных, занятия ходьбой умеренной интенсивности начинались в 7.00 и проводились на открытой физкультурной площадке под контролем волонтёров - ординаторов. Наличие съёмных протезов в полости рта во время ходьбы считалось обязательным. Перед началом занятий ходьбой умеренной интенсивности больных опрашивали, выясняя общесоматическое состояние. Дополнительно при этом оценивались показатели артериального давления и числа сердечных сокращений. Интенсивность ходьбы уточнялась путём установления безопасных показателей числа сердечных сокращений с опорой на рекомендации М. Г. Бубновой [11]. В случае возникновения жалоб на головокружение, общую слабость и т. п. ходьба прекращалась, и отдых продолжался до восстановления хорошего самочувствия. Вне зависимости от количества перерывов суммарная нагрузка реализовывалась в течение 1 часа. Возможность восстановления уровня социальной активности оценивалась на основании питсбургского опросника определения качества сна. Соматику, сопровождавшую инсомнию, оценивали до начала занятий ходьбой умеренной интенсивности и через месяц после выполнения запланированного объёма данной аэробной нагрузки. Результаты исследования В подгруппе 1.1 до занятия ходьбой умеренной интенсивности 4 пациента жаловались на затруднённое засыпание 1-2 раза в неделю, 6 человек не могли сразу уснуть чаще. После занятий ходьбой умеренной интенсивности 2-3 раза в неделю количество больных, первоначально испытывавших сложности с засыпанием 1-2 раза в неделю, увеличилось до 5 человек, соответственно число испытывавших подобные сложности 2 раза в неделю и чаще, уменьшилось до 5 человек. Просыпались в течение ночи 1-2 раза в неделю 3 пациентов, 3 раза и чаще - 7. Занятия ходьбой привели к увеличению количества просыпавшихся 1-2 раза в неделю до 5 человек и уменьшили до 5 человек число просыпавшихся ночью более 3 раз в неделю. Затруднения дыхания в течение ночи 1-2 раза в неделю испытывали 6 пациентов, более часто с трудом дышали - 4. Физическая нагрузка умеренной интенсивности привела к выявлению 1 пациента, испытывавшего затруднения дыхания менее 1 раза в неделю. Количество пациентов, испытывавших затруднения дыхания 1-2 раза в неделю, осталось прежним (6 человек). При этом количество дышавших с трудом чаще 3 раз в неделю уменьшилось до 3 человек. Кашляли или громко храпели менее 1 раза в неделю 1 человек, 1 или 2 раза в неделю - 3 пациентов, чаще - 6. После аэробной нагрузки кашляли или громко храпели менее 1 раза в неделю 3 человека, 1 или 2 раза в неделю - 2 человека, чаще - 5. Испытывали боль при дыхании менее 1 раза в неделю 7 человек, 1-2 раза в неделю - 2, чувствовал боль чаще - 1. Длительные прогулки привели количество испытывавших боль при дыхании менее 1 раза в неделю до 8 человек. Количество пациентов, жаловавшихся на боль в груди 1-2 раза в неделю, осталось прежним (2 человека). re202104.4htm00073.jpg На начальном этапе исследования менее 1 раза в неделю думали о том, что нарушение сна мешает реализации социальной активности, 4 человека, не чаще 2 раз в неделю - 4, 3 раза и более - 2. После длительных прогулок менее 1 раза в неделю думали о том, что нарушение сна мешает реализации социальных функций, 5 человек), не чаще 2 раз в неделю - 4, а 1 больной думал об этом 3 раза и более в неделю (табл. 1). В подгруппе 1.2 жалобы на отсроченное засыпание 1-2 раза в неделю предъявляли 5 человек, также 5 человек не могли сразу заснуть 3 раза и более в неделю. Месячные аэробные нагрузки привели к выявлению 2 человек, испытывавших затруднения с засыпанием менее 1 раза в неделю, и 8 человек указывали на сложности с засыпанием 1-2 раза в неделю. До начала исследования просыпались ночью или под утро 1-2 раза в неделю 4 человека, 3 раза и более - 6. После длительной ходьбы утверждали, что просыпаются ночью менее 1 раза в неделю, 4 человека, 1-2 раза в неделю - 5, чаще - 1. Жалобы на затруднённое дыхание высказывал 1 пациент, 1-2 раза в неделю - 5, чаще недостаточность дыхания испытывали 4 человека. Циклическая нагрузка привела к следующим последствиям: увеличению количества пациентов, испытывавших дыхательную недостаточность менее 1 раза в неделю, до 7 человек; на затруднённое дыхание, возникавшее 1-2 раза в неделю, жаловались 3 пациента. На приступы кашля или храпа, беспокоящие менее 1 раза в неделю, указали 2 человека. Подобная соматика проявлялась 1-2 раза в неделю у 1 пациента, 7 человек страдали от этого 3 раза и более в неделю. Регулярная нагрузка умеренной интенсивности привела к выявлению 6 пациентов с жалобами на возникновение этой соматики менее 1 раза в неделю. Одновременно 1-2 раза в неделю испытывали приступы кашля или храпа 4 больных. Боли при дыхании менее 1 раза в неделю испытывали 6 больных, 1-2 раза в неделю - 1, чаще - 3. Физические упражнения увеличили количество пациентов, страдающих от боли менее 1 раза в неделю, до 10 человек, а 1 пациент испытывал боль 1-2 раза в неделю. re202104.4htm00075.jpg Оценивая собственную жизнь и работу, проведённую в предыдущем месяце, менее 1 раза в неделю думали, что проявления инсомнии приводят к частичной утрате возможности реализовывать свой социальный потенциал, 3 пациента, 1-2 раза в неделю - 4, чаще - 3. По окончании аэробной нагрузки связывали невозможность полноценной реализации социального потенциала с проявлениями инсомнии менее 1 раза в неделю 10 человек, 1-2 раза в неделю - 1 (табл. 2). Пациенты подгруппы 2.1 в начале исследования жаловались на затруднённое засыпание 1-2 раза в неделю (3 человека) и чаще (7 человек). После месячной аэробной нагрузки количество больных, испытывавших сложности с засыпанием 1-2 раза в неделю, увеличилось до 5 человек, а испытывавших подобные сложности 3 раза в неделю и чаще уменьшилось до 5. Просыпались в течение ночи или под утро 1-2 раза в неделю 2 пациентов, 3 раза и чаще - 8. Занятия ходьбой привели к увеличению количества просыпавшихся 1-2 раза в неделю до 4 человек и уменьшению числа просыпавшихся ночью более 3 раз в неделю до 6 человек. Жалобы на затруднённое дыхание в течение ночи 1-2 раза в неделю испытывали 4 пациентов, более часто с трудом дышали 6 человек. Физическая нагрузка умеренной интенсивности привела к выявлению 1 больного с затруднениями дыхания менее 1 раза в неделю. Количество пациентов, испытывавших затруднения дыхания 1-2 раза в неделю, сократилось до 5, при этом число дышавших с трудом чаще 3 раз в неделю уменьшилось до 4. Испытывали приступы кашля или громко храпели 1-2 раза в неделю 3 больных, чаще - 7. После аэробной нагрузки кашлял или громко храпел менее 1 раза в неделю 1 участник исследования, 1-2 раза в неделю - 5, чаще - 4. Предъявляли жалобы на боли при дыхании 1-2 раза в неделю 5 человек, чувствовали боль 3 раза и более в неделю - 5. Длительные прогулки увеличили количество испытывавших боль в груди 1-2 раза в неделю до 6 человек и уменьшили число пациентов, испытывающих боль в груди 3 раз и более в неделю, до 4 человек. Оценивая проявления инсомнии за месяц до начала исследования, отметим, что чаще 2 раз в неделю думали о том, что нарушение сна мешает им реализации социальной активности, 4 пациентов, 3 раза и более - 6. После длительных прогулок менее 1 раза в неделю думал о том, что нарушение сна мешает вести привычную социальную жизнь, 1 человек. Не чаще 2 раз в неделю мысли об этом приходили 4 больным. И 5 больных думали об этом 3 раза и более в неделю (табл. 3). В подгруппе 2.2, описывая характеристику своей инсомнии, 4 пациента указывали на факт затруднённого засыпания 1-2 раза в неделю, а 6 человек не могли сразу заснуть 3 раза и более в неделю. После месячных аэробных нагрузок подтвердили задержку засыпания 1-2 раза в неделю 7 человек, но 3 человека продолжали испытывать те же сложности с засыпанием (т. е. 3 раза и более в неделю). re202104.4htm00077.jpg До начала аэробных занятий просыпались ночью или под утро 1-2 раза в неделю 4 человека, 3 раза и более - 6. После длительной ходьбы утверждали, что просыпаются ночью менее 1 раза в неделю, 3 человека, 1-2 раза в неделю - 4, чаще 3 раз - 3. Жалобы на затруднённое ночное дыхание, испытываемое 1-2 раза в неделю, предъявляли 2 пациентов, более часто с трудом дышали 8 человек. Физическая нагрузка умеренной интенсивности привела к выявлению 2 пациентов, испытывавших затруднения дыхания менее 1 раза в неделю. Количество больных, испытывавших затруднения дыхания 1-2 раза в неделю, увеличилось до 5 человек, при этом количество дышавших с трудом чаше 3 раз в неделю уменьшилось до 3 человек. Испытывали приступы кашля или громко храпели 1-2 раза в неделю 3 больных, 3 раза в неделю и чаще - 7. После месячного занятия ходьбой умеренной интенсивности кашляли или громко храпели менее 1 раза в неделю 3 пациента, 1-2 раза в неделю - 6, чаще - 1. Предъявляли жалобы на боли при дыхании 1-2 раза в неделю 4 человека, 3 раза и более в неделю - 6. Длительные прогулки привели к выявлению 2 пациентов, испытывавших боль при дыхании менее ё раза в неделю, при этом количество больных с болью в груди, проявлявшейся с прежней кратностью (1-2 раза в неделю), осталось прежним - 6 человек. Три раза и более в неделю чувствовали боль в груди 2 участника исследования. re202104.4htm00079.jpg Основываясь на интенсивности соматики, до 2 раз в неделю думали о том, что нарушение сна мешает реализации социальных функций, 3 пациентов, 3 раза и более- 7. После месячных прогулок менее 1 раза в неделю думали о том, что нарушение сна мешает реализации социальных функций, 3 человека. Не чаще 2 раз в неделю возвращались к мыслям об этом 6 человек, а 1 думал об этом 3 и более раза в неделю (табл. 4). Обсуждение Итак, прослеживалось возникновение яркой реакции на суммарное воздействие: соматического повреждения, вызванного COVID-19; околопандемийной информационно-коммуникативной бури; наложения съёмных протезов. Это приводит к нарушению социального функционирования человека. На настоящий момент не выработан единый квалиметрический подход, посредством которого следует оценивать выраженность нарушений социальной активности граждан после перенесения ими заболевания COVID-19. Решая эту проблему, мы сочли целесообразным рассматривать стойкое нарушение сна как фактор снижения социальной активности. В свою очередь, нарушение сна возникает на фоне затруднённого дыхания, что в известной степени свойственно и лицам, адаптирующимся к полным съёмным протезам. Поскольку на восстановление полноценного дыхания применение медикаментозной терапии значимого влияния не оказывает, мы предложили восстанавливать дыхание путём занятий ходьбой умеренной интенсивности, что и определило схему настоящего исследования. Согласно питсбургскому опроснику определения качества сна, в группе больных, лечившихся от COVID-19 в домашних условиях, совокупная значимость соматики, свидетельствующая о степени нарушения сна, до занятий ходьбой умеренной интенсивности соответствовала 134 единицам. В подгруппе больных, занимавшихся ходьбой умеренной интенсивности 2-3 раза в неделю (подгруппа 1.1), совокупная значимость снизилась до 122 единиц (на 8,9%), а подгруппе больных, занимавшихся ходьбой умеренной интенсивности 5-7 раз в неделю (подгруппа 1.2), - до 80 единиц (на 40,3%). В группе больных, лечившихся от COVID-19 в условиях стационара, в подгруппе занимавшихся ходьбой умеренной интенсивности 2-3 раза в неделю (подгруппа 2.1) исходная совокупная значимость соматики, свидетельствующая о степени нарушения сна, составила 159 единиц, а после продолжительной анаэробной нагрузки - 145 единицы. Аэробная нагрузка снизила совокупную значимость соматики, свидетельствующей о степени нарушения сна, на 8,8%. В подгруппе больных, лечившихся от COVID-19 в условиях стационара, занимавшихся ходьбой умеренной интенсивности 5-7 раз в неделю (подгруппа 2.2), стартовая совокупная значимость соматики, свидетельствующая о степени нарушения сна, соответствовала 160 единицам, а после месячной аэробной нагрузки - 120 единицам (снижение на 40%). В отсутствие контрольной группы (не занимавшейся ходьбой умеренной интенсивности) в настоящее время сложно сказать, в какой степени снижение совокупной значимости соматики, свидетельствующей о степени нарушения сна и проявившееся в подгруппах 1.1 и 1.2, реализовывающих аэробную нагрузку 2-3 раза в неделю, является результатом воздействия временного фактора, и в какой степени именно ходьба умеренной интенсивности повлияла на совокупную значимость соматики, свидетельствующей о степени нарушения сна. При этом очевидно, что снижение на 40% совокупной значимости соматики, свидетельствующей о степени нарушения сна, выявленное в группах, занимавшихся ходьбой умеренной интенсивности 5-7 раз в неделю (подгруппы 2.1 и 2.2), является адекватным подходом к борьбе с инсомией среди больных, переболевших COVID-19 и получивших полные съёмные протезы. Выводы Навязчивые мысли о вероятности заболевания COVID-19 или состояние после перенесённого заболевания являются мощными стрессогенными факторами, негативно влияющими на социальную активность людей. Выявлено, что адаптированная к пандемийным реалиям ситуация обусловливает оказание стоматологической помощи бывшим пациентам с COVID-19, в том числе путём изготовления съёмных пластинчатых протезов. Привыкание к нахождению протезов в полости рта и обретение навыков пользования ими причисляется к факторам, провоцирующим возникновение и усиление стресса. Комплексное воздействие психологического стрессогенного фона, постковидной соматики и реакции организма на установку и наличие чужеродного тела в полости рта влекут за собой синергический эффект, проявляющийся в дисбалансе физиологических, психологических и социальных констант. С точки зрения реабилитации стоматологических больных, ранее переболевших COVID-19 и получивших полные съёмные протезы, к наиболее значимым изменениям следует отнести нарушения сна и дыхания. В итоге сделан вывод, что интрузивные умозаключения и постковидная соматика, усиливаемая наложением протезов, обусловливают острую инсомнию и мотивируют больных к извлечению протезов. Это приводит к достижению более спокойного состояния, характеризующегося привычной артикуляцией и дыханием. Но необходимость возвращения к внешнему виду и жевательным функциям, адекватно определяемая нахождением протезов в полости рта, приводит больных к дополнительным соматическим и психологическим переживаниям, вызывая острую инсомнию, влекущую за собой дополнительное стрессорное воздействие и в результате - снижение социальной активности.

Об авторах

А. А. Копытов

Белгородский государственный национальный исследовательский университет

О. А. Волкова

Институт демографических исследований ФНИСЦ РАН, НИИ организации здравоохранения и медицинского менеджмента Департамента здравоохранения города Москвы

Email: volkovaoa@rambler.ru

И. В. Овчинников

Стоматологическая поликлиника № 1 города Белгорода

Список литературы

Статистика