Building a logical-semantic model of the choice of fixed combinations of drugs for treatment of hypertension

Abstract


Aim. Development of logical-semantic model of choice of fixed combinations of antihypertensive drugs (FC AHD) to optimize the algorithm of choice of drugs for the treatment of hypertension and the time of medical admission. Determination of factors affecting the screening selection of drugs, identification of the place and role of the doctor and pharmacist in the effective pharmacotherapy of arterial hypertension (AH). Materials and methods. The research was conducted on the basis of a systematic approach using analytical, logical, semantic methods, content analysis and modeling. Results. A logical-semantic model of the choice of fixed combinations of drugs for the treatment of arterial hypertension (hereinafter the model) was proposed, taking into account significant factors in the choice of drugs. The model will optimize the algorithm for prescribing fixed combinations of antihypertensive drugs by doctors of different specialties. Conclusion. To improve the quality of medical and pharmaceutical care for patients with hypertension, further improvement of antihypertensive treatment from the point of view of evidence-based medicine is necessary, the conduct of pharmacoeconomic studies of FC AHD, increase of professional level of doctors and pharmaceutical professionals on issues of pharmaceutical care to patients with hypertension, the improvement of interaction in the system «patient-doctor-pharmacist».

Full Text

Введение По данным Всемирной организации здравоохранения, болезни системы кровообращения и их осложнения являются основной причиной преждевременной смерти и ранней инвалидизации в большинстве экономически развитых стран мира [1]. Артериальная гипертензия (АГ), наряду с собственными рисками для жизни пациента, может сопровождаться развитием сердечно-сосудистых заболеваний, цереброваскулярных и почечных патологий. Болезни системы кровообращения - основная причина смертности населения в России. Антигипертензивная медикаментозная терапия является ключевым методом долгосрочного контроля артериального давления [2]. Лечение АГ направлено на достижение целевого уровня артериального давления, защиту органов-мишеней от поражения, снижение смертности заболевших. Крупные клинические исследования показали, что применение фиксированных комбинаций (ФК) антигипертензивных лекарственных препаратов (АГЛП) позволяет лучше справиться с данными задачами [3]. Современные клинические рекомендации при АД l 150/100 мм рт. ст. признают целесообразным назначение фиксированных комбинаций АГЛП, содержащих 2 или более лекарственных препарата (ЛП) в одной лекарственной форме [4]. По состоянию на октябрь 2020 г. Государственный реестр РФ включает более 42 тыс. наименований лекарственных средств 1. Проведённый нами анализ показал, что за последние 10 лет регистрацию и перерегистрацию прошли 72 комбинированных АГЛП. В условиях дефицита времени и существующих типовых отраслевых норм на выполнение работ, связанных с посещением одним пациентом специалиста, практикующему врачу сложно ориентироваться в таком многообразии ЛП, показаниях и противопоказаниях к применению и т. д. При нормированной и определённой роли врача в оказании помощи пациентам с АГ алгоритм предоставления этой помощи и назначения лечения может быть осложнён избыточным количеством наименований ЛП, наличием сопутствующих заболеваний у пациента, необходимостью выбора ЛП из федерального или регионального списков для граждан, имеющих право на льготное обеспечение лекарственными средствами, ограниченным временем приёма и другими факторами. Роль же фармацевтического работника в оказании помощи таким больным включает в себя отпуск ЛП и грамотное фармацевтическое консультирование и может быть оптимизирована и расширена для улучшения взаимодействия в системе «пациент-врач-провизор» и повышения качества медицинской и фармацевтической помощи больным с АГ. Целью исследования явилась разработка логико-семантической модели (ЛСМ) выбора ФК АГЛП для оптимизации алгоритма их подбора с учётом факторов, влияющих на скрининговый отбор ЛП, позволяющей выявить место и роль врача и провизора в эффективной фармакотерапии АГ. Материалы и методы Разработку ЛСМ выбора ФК АГЛП проводили на основе системного подхода, контент-анализа, с использованием аналитического, логического, семантического методов и моделирования. Рассмотрены значимые критерии выбора ЛП, которые систематизированы в рамках предложенной модели в качестве определяющих факторов. Результаты и обсуждение ЛСМ является описанием объекта в терминах и определениях соответствующих предметных областей знаний, включающим все известные логически непротиворечивые утверждения и факты. Построение ЛСМ как частный случай моделирования позволяет понять сущность изучаемого объекта, научиться управлять объектом и определять наилучшие способы управления, прогнозировать прямые и косвенные последствия, решать прикладные задачи [5]. Объектом ЛСМ выступает выбор ФК АГЛП для рациональной фармакотерапии с учётом определяющих факторов (рисунок). Методом контент-анализа в качестве таких факторов определены: приверженность терапии, профессионализм врача, риски, клинические рекомендации, возраст, коморбидность, ценовой фактор, право на льготное обеспечение, предыдущий опыт лечения АГ, пол. При выборе оптимальной фармакотерапии необходимо ориентироваться на международные и российские клинические рекомендации по данной нозологии. Согласно новым клиническим рекомендациям (ESH/ESC) незамедлительная медикаментозная терапия показана всем пациентам с показателями АД l 160/100 мм рт. ст. При этом в группе лиц с АД l 150/100 мм рт. ст. рекомендуется назначить комбинированную терапию и отдать предпочтение фиксированным комбинациям препаратов в 1 таблетке (single-pill therapy), исключением являются пациенты низкого риска и пожилые астенизированные лица [4]. Приверженность лечению пациентов во многом определяет результаты терапии. Было доказано, что участие пациентов в принятии решений при выборе методов лечения положительно влияет на приверженность терапии. По оценкам специалистов, долгосрочная приверженность лечению АГ низкая и не превышает 50% [6]. В борьбе с АГ низкая приверженность лечению является основным препятствием для достижения «целевых» уровней артериального давления [6]. На приверженность лечению могут оказывать влияние разные факторы, в том числе: сопутствующие заболевания, возраст, использование альтернативных методов лечения, продолжительность АГ, информированность о заболевании, наличие когнитивных нарушений, психологических проблем, депрессии, бессимптомность заболевания, побочные эффекты ЛП, недоверие к терапии, высокая цена ЛП [7, 8]. Имеющиеся результаты не являются в полной мере согласованными между собой. Так, неоднозначны исследования по влиянию на приверженность терапии возраста и пола. Высокий уровень образования и проживание с семьей положительно сказываются на приверженности лечению [9]. Было также установлено, что отсутствие приверженности более выражено у пациентов, принимавших 2 или несколько препаратов. При выборе лекарственной терапии врачу важно провести оценку общего сердечно-сосудистого риска, в том числе выявить факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, оценить степень поражения органов-мишеней, диагностировать ассоциированные клинические состояния. К факторам риска относятся: степень АГ, возраст, пол, сахарный диабет, дислипидемия, абдоминальное ожирение, ранние сердечно-сосудистые заболевания в семейном анамнезе, низкая физическая активность, табакокурение, индивидуальные особенности пациента [10, 11]. Для оценки рисков болезней системы кровообращения рекомендован сбор полного медицинского и семейного анамнеза. При наличии у пациента, помимо АГ, хронических заболеваний, связанных с данной патологией единым патогенетическим механизмом, при выборе и назначении лечения необходимо учитывать коморбидные явления. Коморбидность состояния больного требует коррекции выбора ЛП и определяет целевые значения АД. Частота случаев сопутствующих заболеваний у пациентов с АГ разного пола и возраста может существенно различаться. Примером этого различия является то, что частота сочетания АГ и гиперхолестеринемии составляет 20% для женщин и 16% для мужчин, от 1,9% для лиц в возрасте 20-29 лет до 56% для лиц в возрасте 80 лет и старше [12]. У пациентов с коморбидными состояниями сложно достичь целевых показателей артериального давления. Коморбидность рассматривается как независимый фактор риска летального исхода (30% случаев приходится на долю ишемического инсульта) [13]. К факторам, применяемым для стратификации общего сердечно-сосудистого риска, относятся следующие коморбидные состояния: дислипидемия, сахарный диабет, ишемический инсульт, кровоизлияние в мозг, транзиторная ишемическая атака, ишемическая болезнь сердца (инфаркт миокарда, стенокардия и др.), сердечная недостаточность, хроническая болезнь почек [14]. Возраст больного во многом определяет выбор препаратов для терапии АГ. Фактором общего сердечно-сосудистого риска является возраст l65 лет у женщин и l55 лет у мужчин [14]. Важно отметить значимые аспекты терапии АГ у лиц старше 80 лет. При исходном систолическом АД l 160 мм рт. ст. рекомендуется достижение целевого давления 140-150 мм рт. ст. Важным условием проведения терапии у лиц старшего возраста является удовлетворительное состояние их физического и психического здоровья. Ценовой фактор может иметь существенное значение, учитывая, что терапия АГ назначается длительно или пожизненно. Разброс цен на ФК АГЛП большой и составляет от 87 руб. (Рениприл ГТ, 20 таблеток, «Фармстандарт», Россия) до 2160 руб. (Ко-Эксфорж®, 28 таблеток, «Novartis Pharma AG», Швейцария) по оценке аптечных предложений за сентябрь 2021 г. В отношении АГЛП, входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших ЛП, действует государственное регулирование цен на лекарственные средства. При этом данный перечень содержит ограниченное и недостаточное количество ФК АГЛП, следствием чего является недостаточная контролируемость цен на данные ЛП со стороны государства и невозможность получения большинства ФК АГЛП по федеральной или региональной льготе. Врачи и провизоры являются гарантами безопасной и рациональной фармакотерапии, обеспечивая функционирование системы «пациент-врач-провизор». Анализ данных литературы, имеющегося клинического опыта применения АГЛП и современной концепции лечения АГ позволил выявить наиболее значимые факторы выбора ФК АГЛП. При этом роль врача является более понятной и всесторонне регламентированной, в отличие от роли фармацевтического работника. Анализ имеющихся данных позволяет в рамках данной концепции определить современную роль провизора в осуществлении лекарственной помощи больным с АГ. Территориальная доступность аптечной организации, наличие необходимого препарата в аптеке, ценовая политика, качество фармацевтического консультирования, с одной стороны, оказывают влияние на потребительскую лояльность, а с другой - вносят вклад в динамику формирования приверженности терапии. Профессиональный стандарт «Провизор» 2, стандарт Надлежащей аптечной практики (Good Pharmacy Practice 3); Приказ Минздрава России № 647н 4 расширяют зону ответственности фармацевтического работника в информировании населения и врачей о ЛП и других товарах аптечного ассортимента. Это ставит перед фармацевтическим сообществом, профессиональными ассоциациями, образовательными организациями задачи по совершенствованию профессиональных компетенций провизоров в области фармацевтического консультирования, отпуска и реализации ЛС, применяемых для лечения АГ. Эти задачи могут быть решены в том числе в рамках непрерывного медицинского и фармацевтического образования. С целью повышения качества медицинской и фармацевтической помощи больным с АГ необходимо дальнейшее совершенствование антигипертензивной терапии с точки зрения доказательной медицины, проведение фармакоэкономической оценки ФК АГЛП, повышение профессионального уровня врачей и фармацевтических работников по вопросам лекарственной помощи больным с АГ, улучшение взаимодействия в системе «пациент-врач-провизор» [15, 16]. Заключение Разработана ЛСМ выбора ФК АГЛП. Предложенная модель способна рационализировать и оптимизировать выбор ЛП для лечения АГ, учитывая: приверженность терапии, профессионализм врача, оценку общего сердечно-сосудистого риска, клинические рекомендации, возраст и пол пациента, коморбидность заболевания, ценовой фактор, возможность получить ЛП по льготе, предыдущий опыт лечения АГ. Определены место и роль медицинских и фармацевтических работников в эффективной фармакотерапии АГ, показана законодательная и фактическая потребность здравоохранения в участии провизора на некоторых этапах предоставления помощи больным АГ, что способно улучшить взаимодействия в системе «пациент-врач-провизор».

About the authors

G. Y. Ibragimova

Bashkir State Medical University


A. A. Fedotova

Bashkir State Medical University

Email: fedotovabgmu@mail.ru

G. R. Iksanova

Bashkir State Medical University


R. Yu. Khasanova

Bashkir State Medical University


K. A. Vasilchenko

Bashkir State Medical University


References

  1. Чазова И. Е., Жернакова Ю. В., Ощепкова Е. В., Шальнова С. А., Яровая Е. Б., Конради А. О. и др. Распространенность факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний в российской популяции больных артериальной гипертонией // Кардиология. 2014. № 10. С. 4-12. doi: 10.18565/cardio.2014.10.4-12.
  2. Alsolami F., Correa-Velez I., Hou X. Y. Factors affecting antihypertensive medications adherence among hypertensive patients in Saudi Arabia // Am. J. Med. Med. Sci. 2015. Vol. 5, N 4. P. 181-189. doi: 10.5923/j.ajmms.20150504.07.
  3. Чазова И. Е., Ратова Л. Г., Бойцов С. А., Небиеридзе Д. В. Диагностика и лечение артериальной гипертензии (Рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов) // Системные гипертензии. 2010. № 3. С. 5-26.
  4. Ионов М. В., Звартау Н. Э., Конради А. О. Совместные клинические рекомендации ESH/ESC 2018 по диагностике и ведению пациентов с артериальной гипертензией: первый взгляд // Артериальная гипертензия. 2018. Т. 24, № 3. С. 351-358. doi: 10.18705/1607-419X-2018-24-3-351-358.
  5. Штейнберг В. Э. Дидактические многомерные инструменты: Теория, методика, практика. М.; 2002. 304 с.
  6. Фофанова Т. В., Агеев Ф. Т., Смирнова М. Д. и др. Приверженность к терапии в амбулаторных условиях: возможность выявления и оценка эффективности терапии // Кардиология. 2017. Т. 57, № 7. С. 35-42. doi: 10.18087/cardio.2017.7.10004.
  7. Boratas S., Kilic H. F. Evaluation of medication adherence in hypertensive patients and influential factors // Pak. J. Med. Sci. 2018. Vol. 34, N 4. P. 959-963. doi: 10.12669/pjms.344.14994.
  8. Spikes T., Higgins M., Clark P. et al. The effect of health beliefs, depressive symptoms, and social support on medication adherence in African americans with hypertension //j. Cardiovasc. Nurs. 2019. Vol. 34, N 1. P. 44-51. doi: 10.1097/JCN.0000000000000519.
  9. Uchmanowicz B., Chudiak A., Uchmanowicz I., Rosińczuk J., Froelicher E. S. Factors influencing adherence to treatment in older adults with hypertension // Clin.Interv. Aging. 2018. Vol. 13. P. 2425-2441. doi: 10.2147/CIA.S182881.
  10. Царёв В.П., Казаков С. А., Копать Т. Т. Артериальные гипертензии: эссенциальные и симптоматические. Минск; 2011. 28 с.
  11. Муромцева Г. А., Концевая А. В., Константинов В. В. и др. Распространенность факторов риска неинфекционных заболеваний в российской популяции в 2012-2013 гг. Результаты исследования ЭССЕ-РФ // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2014. T. 13, № 6. С. 4-11. doi: 10.15829/1728-8800-2014-6-4-11.
  12. Wong N. D., Lopez V., Tang S. et al. Prevalence, treatment, and control of combined hypertension and hypercholesterolemia in the United States // Am. J. Cardiol. 2006. Vol. 98, N 2. P. 204-208. doi: 10.1016/j.amjcard.2006.01.079.
  13. Оганов Р. Г. Сосудистая коморбидность: общие подходы к профилактике и лечению // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2015. T. 11, № 1. С. 4-7.
  14. Кобалава Ж. Д., Конради А. О., Недогода С. В., Шляхто Е. В., Арутюнов Г. П., Баранова Е. И. и др. Артериальная гипертензия у взрослых. Клинические рекомендации 2020 // Российский кардиологический журнал. 2020. Т. 25, № 3. С. 149-218. doi: 10.15829/1560-4071-2020-3-3786.
  15. Ибрагимова Г. Я., Федотова А. А., Уразлина О. И. Результаты маркетинговых исследований рынка фиксированных комбинаций антигипертензивных препаратов // Маркетинговые исследования по совершенствованию лекарственного обеспечения населения в регионах России: коллективная монография. Уфа; 2019. С. 103-116.
  16. Ибрагимова Г. Я., Федотова А. А., Багаутдинова К. Р. Оценка спроса на лекарственные препараты с фиксированными комбинациями для лечения артериальной гипертензии // Дневник науки. 2020. № 1. 7 с.

Statistics

Views

Abstract - 3

Cited-By


PlumX

Dimensions


Copyright (c) 2021 АО "Шико"

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License.

Mailing Address

Address: 105064, Moscow, st. Vorontsovo Pole, 12, building 1

Email: redactor@remedium-journal.ru

Phone: +7(495) 917-48-86



Principal Contact

Sherstneva Elena Vladimirovna
EXECUTIVE SECRETARY
National research Institute of public health named after N. A. Semashko

105064, Vorontsovo Pole st., 12, Moscow


Email: redactor@remedium-journal.ru

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies