Full Text

Введение По данным Всемирной организации здравоохранения, болезни системы кровообращения и их осложнения являются основной причиной преждевременной смерти и ранней инвалидизации в большинстве экономически развитых стран мира [1]. Артериальная гипертензия (АГ), наряду с собственными рисками для жизни пациента, может сопровождаться развитием сердечно-сосудистых заболеваний, цереброваскулярных и почечных патологий. Болезни системы кровообращения - основная причина смертности населения в России. Антигипертензивная медикаментозная терапия является ключевым методом долгосрочного контроля артериального давления [2]. Лечение АГ направлено на достижение целевого уровня артериального давления, защиту органов-мишеней от поражения, снижение смертности заболевших. Крупные клинические исследования показали, что применение фиксированных комбинаций (ФК) антигипертензивных лекарственных препаратов (АГЛП) позволяет лучше справиться с данными задачами [3]. Современные клинические рекомендации при АД l 150/100 мм рт. ст. признают целесообразным назначение фиксированных комбинаций АГЛП, содержащих 2 или более лекарственных препарата (ЛП) в одной лекарственной форме [4]. По состоянию на октябрь 2020 г. Государственный реестр РФ включает более 42 тыс. наименований лекарственных средств 1. Проведённый нами анализ показал, что за последние 10 лет регистрацию и перерегистрацию прошли 72 комбинированных АГЛП. В условиях дефицита времени и существующих типовых отраслевых норм на выполнение работ, связанных с посещением одним пациентом специалиста, практикующему врачу сложно ориентироваться в таком многообразии ЛП, показаниях и противопоказаниях к применению и т. д. При нормированной и определённой роли врача в оказании помощи пациентам с АГ алгоритм предоставления этой помощи и назначения лечения может быть осложнён избыточным количеством наименований ЛП, наличием сопутствующих заболеваний у пациента, необходимостью выбора ЛП из федерального или регионального списков для граждан, имеющих право на льготное обеспечение лекарственными средствами, ограниченным временем приёма и другими факторами. Роль же фармацевтического работника в оказании помощи таким больным включает в себя отпуск ЛП и грамотное фармацевтическое консультирование и может быть оптимизирована и расширена для улучшения взаимодействия в системе «пациент-врач-провизор» и повышения качества медицинской и фармацевтической помощи больным с АГ. Целью исследования явилась разработка логико-семантической модели (ЛСМ) выбора ФК АГЛП для оптимизации алгоритма их подбора с учётом факторов, влияющих на скрининговый отбор ЛП, позволяющей выявить место и роль врача и провизора в эффективной фармакотерапии АГ. Материалы и методы Разработку ЛСМ выбора ФК АГЛП проводили на основе системного подхода, контент-анализа, с использованием аналитического, логического, семантического методов и моделирования. Рассмотрены значимые критерии выбора ЛП, которые систематизированы в рамках предложенной модели в качестве определяющих факторов. Результаты и обсуждение ЛСМ является описанием объекта в терминах и определениях соответствующих предметных областей знаний, включающим все известные логически непротиворечивые утверждения и факты. Построение ЛСМ как частный случай моделирования позволяет понять сущность изучаемого объекта, научиться управлять объектом и определять наилучшие способы управления, прогнозировать прямые и косвенные последствия, решать прикладные задачи [5]. Объектом ЛСМ выступает выбор ФК АГЛП для рациональной фармакотерапии с учётом определяющих факторов (рисунок). Методом контент-анализа в качестве таких факторов определены: приверженность терапии, профессионализм врача, риски, клинические рекомендации, возраст, коморбидность, ценовой фактор, право на льготное обеспечение, предыдущий опыт лечения АГ, пол. При выборе оптимальной фармакотерапии необходимо ориентироваться на международные и российские клинические рекомендации по данной нозологии. Согласно новым клиническим рекомендациям (ESH/ESC) незамедлительная медикаментозная терапия показана всем пациентам с показателями АД l 160/100 мм рт. ст. При этом в группе лиц с АД l 150/100 мм рт. ст. рекомендуется назначить комбинированную терапию и отдать предпочтение фиксированным комбинациям препаратов в 1 таблетке (single-pill therapy), исключением являются пациенты низкого риска и пожилые астенизированные лица [4]. Приверженность лечению пациентов во многом определяет результаты терапии. Было доказано, что участие пациентов в принятии решений при выборе методов лечения положительно влияет на приверженность терапии. По оценкам специалистов, долгосрочная приверженность лечению АГ низкая и не превышает 50% [6]. В борьбе с АГ низкая приверженность лечению является основным препятствием для достижения «целевых» уровней артериального давления [6]. На приверженность лечению могут оказывать влияние разные факторы, в том числе: сопутствующие заболевания, возраст, использование альтернативных методов лечения, продолжительность АГ, информированность о заболевании, наличие когнитивных нарушений, психологических проблем, депрессии, бессимптомность заболевания, побочные эффекты ЛП, недоверие к терапии, высокая цена ЛП [7, 8]. Имеющиеся результаты не являются в полной мере согласованными между собой. Так, неоднозначны исследования по влиянию на приверженность терапии возраста и пола. Высокий уровень образования и проживание с семьей положительно сказываются на приверженности лечению [9]. Было также установлено, что отсутствие приверженности более выражено у пациентов, принимавших 2 или несколько препаратов. При выборе лекарственной терапии врачу важно провести оценку общего сердечно-сосудистого риска, в том числе выявить факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, оценить степень поражения органов-мишеней, диагностировать ассоциированные клинические состояния. К факторам риска относятся: степень АГ, возраст, пол, сахарный диабет, дислипидемия, абдоминальное ожирение, ранние сердечно-сосудистые заболевания в семейном анамнезе, низкая физическая активность, табакокурение, индивидуальные особенности пациента [10, 11]. Для оценки рисков болезней системы кровообращения рекомендован сбор полного медицинского и семейного анамнеза. При наличии у пациента, помимо АГ, хронических заболеваний, связанных с данной патологией единым патогенетическим механизмом, при выборе и назначении лечения необходимо учитывать коморбидные явления. Коморбидность состояния больного требует коррекции выбора ЛП и определяет целевые значения АД. Частота случаев сопутствующих заболеваний у пациентов с АГ разного пола и возраста может существенно различаться. Примером этого различия является то, что частота сочетания АГ и гиперхолестеринемии составляет 20% для женщин и 16% для мужчин, от 1,9% для лиц в возрасте 20-29 лет до 56% для лиц в возрасте 80 лет и старше [12]. У пациентов с коморбидными состояниями сложно достичь целевых показателей артериального давления. Коморбидность рассматривается как независимый фактор риска летального исхода (30% случаев приходится на долю ишемического инсульта) [13]. К факторам, применяемым для стратификации общего сердечно-сосудистого риска, относятся следующие коморбидные состояния: дислипидемия, сахарный диабет, ишемический инсульт, кровоизлияние в мозг, транзиторная ишемическая атака, ишемическая болезнь сердца (инфаркт миокарда, стенокардия и др.), сердечная недостаточность, хроническая болезнь почек [14]. Возраст больного во многом определяет выбор препаратов для терапии АГ. Фактором общего сердечно-сосудистого риска является возраст l65 лет у женщин и l55 лет у мужчин [14]. Важно отметить значимые аспекты терапии АГ у лиц старше 80 лет. При исходном систолическом АД l 160 мм рт. ст. рекомендуется достижение целевого давления 140-150 мм рт. ст. Важным условием проведения терапии у лиц старшего возраста является удовлетворительное состояние их физического и психического здоровья. Ценовой фактор может иметь существенное значение, учитывая, что терапия АГ назначается длительно или пожизненно. Разброс цен на ФК АГЛП большой и составляет от 87 руб. (Рениприл ГТ, 20 таблеток, «Фармстандарт», Россия) до 2160 руб. (Ко-Эксфорж®, 28 таблеток, «Novartis Pharma AG», Швейцария) по оценке аптечных предложений за сентябрь 2021 г. В отношении АГЛП, входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших ЛП, действует государственное регулирование цен на лекарственные средства. При этом данный перечень содержит ограниченное и недостаточное количество ФК АГЛП, следствием чего является недостаточная контролируемость цен на данные ЛП со стороны государства и невозможность получения большинства ФК АГЛП по федеральной или региональной льготе. Врачи и провизоры являются гарантами безопасной и рациональной фармакотерапии, обеспечивая функционирование системы «пациент-врач-провизор». Анализ данных литературы, имеющегося клинического опыта применения АГЛП и современной концепции лечения АГ позволил выявить наиболее значимые факторы выбора ФК АГЛП. При этом роль врача является более понятной и всесторонне регламентированной, в отличие от роли фармацевтического работника. Анализ имеющихся данных позволяет в рамках данной концепции определить современную роль провизора в осуществлении лекарственной помощи больным с АГ. Территориальная доступность аптечной организации, наличие необходимого препарата в аптеке, ценовая политика, качество фармацевтического консультирования, с одной стороны, оказывают влияние на потребительскую лояльность, а с другой - вносят вклад в динамику формирования приверженности терапии. Профессиональный стандарт «Провизор» 2, стандарт Надлежащей аптечной практики (Good Pharmacy Practice 3); Приказ Минздрава России № 647н 4 расширяют зону ответственности фармацевтического работника в информировании населения и врачей о ЛП и других товарах аптечного ассортимента. Это ставит перед фармацевтическим сообществом, профессиональными ассоциациями, образовательными организациями задачи по совершенствованию профессиональных компетенций провизоров в области фармацевтического консультирования, отпуска и реализации ЛС, применяемых для лечения АГ. Эти задачи могут быть решены в том числе в рамках непрерывного медицинского и фармацевтического образования. С целью повышения качества медицинской и фармацевтической помощи больным с АГ необходимо дальнейшее совершенствование антигипертензивной терапии с точки зрения доказательной медицины, проведение фармакоэкономической оценки ФК АГЛП, повышение профессионального уровня врачей и фармацевтических работников по вопросам лекарственной помощи больным с АГ, улучшение взаимодействия в системе «пациент-врач-провизор» [15, 16]. Заключение Разработана ЛСМ выбора ФК АГЛП. Предложенная модель способна рационализировать и оптимизировать выбор ЛП для лечения АГ, учитывая: приверженность терапии, профессионализм врача, оценку общего сердечно-сосудистого риска, клинические рекомендации, возраст и пол пациента, коморбидность заболевания, ценовой фактор, возможность получить ЛП по льготе, предыдущий опыт лечения АГ. Определены место и роль медицинских и фармацевтических работников в эффективной фармакотерапии АГ, показана законодательная и фактическая потребность здравоохранения в участии провизора на некоторых этапах предоставления помощи больным АГ, что способно улучшить взаимодействия в системе «пациент-врач-провизор».

About the authors

G. Y. Ibragimova

Bashkir State Medical University

A. A. Fedotova

Bashkir State Medical University

Email: fedotovabgmu@mail.ru

G. R. Iksanova

Bashkir State Medical University

R. Yu. Khasanova

Bashkir State Medical University

K. A. Vasilchenko

Bashkir State Medical University

References

Statistics