Abstract

Abstract

Лечение хронических заболеваний вен нижних конечностей - актуальная проблема медицины и фармакологии. Неуклонный рост заболеваемости требует развития современной науки, разработки и совершенствования новых лекарственных средств и методов терапии. Насколько эффективны консервативные методы лечения варикоза, мы попросили рассказать члена Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов, д.м.н., профессора Богачёва Вадима Юрьевича.

Full Text

22 6• 2018 российский и зарубежный рынки Варикоз – болезнь современности Лечение хронических заболеваний вен нижних конечностей – актуальная проблема медицины и фармакологии. Неуклонный рост заболеваемости требует развития современной науки, разработки и совершенствования новых лекарственных средств и методов терапии. Насколько эффективны консервативные методы лечения варикоза, мы попросили рассказать члена Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов, д.м.н., профессора Богачёва Вадима Юрьевича. Уважаемый Вадим Юрьевич, Вы уже более 25 лет занимаетесь лечением варикоза, используя традиционные и инновационные подходы. Позволяют ли современные методы нивелировать заболевание в любой его стадии? – Заболевание, о котором идет речь, относится к хроническим, а это значит, что вылечить его невозмож‑ но, но можно перевести в стадию ремиссии и поддерживать в этой стадии [1]. Особенность терапии хронической венозной недостаточ‑ ности заключается в том, что она направлена на состоявшиеся изме‑ нения организма, а не на факторы, провоцирующие данное заболева‑ ние, такие как влияние окружаю‑ щей среды, генетическая предрас‑ положенность и др. Поэтому лече‑ ние направлено на уже измененные вены и нарушенный венозный отток. К счастью, сегодня в результате модификации образа жизни паци‑ ента и использования современных методов лечения – компрессион‑ ной терапии, фармакологической поддержки, хирургических вмеша‑ тельств – можно стабилизировать заболевание, предотвращая грозные осложнения. Хронические заболева‑ ния вен делятся по международной классификации CEAP на 6 клиниче‑ ских классов, где каждый класс – от С0 до С6 характеризует тяжесть заболевания и его прогрессирова‑ ние. Ориентируясь на клинические проявления каждого класса заболе‑ вания, мы можем сказать, что совре‑ менные методы лечения позволяют остановить развитие заболевания или даже привести его к начальным стадиям, практически нивелировать как минимум по внешним прояв‑ лениям и собственным ощущениям пациентов. Однако отсутствие сим‑ птоматики и внешних проявлений не говорит о том, что заболевание прошло, любые провоцирующие факторы способствуют проградиент‑ ному течению заболевания. При каких симптомах пациен­там необходимо обращаться к флебологам, чтобы не доводить заболевание до единственно возможного метода лечения – оперативного вмешательства? – Рекомендации просты и характер‑ ны для большинства заболеваний – при первых симптомах, чем рань‑ ше, тем лучше. Первые веноспеци‑ фические симптомы – это чувство тяжести, распирания и дискомфорта в ногах, причем характерно нали‑ чие этих симптомов в состоянии покоя, когда человек долго стоит или сидит, возможно их усиление, когда становится жарко: при прие‑ ме горячей ванны, посещении бани, соприкосновении с теплыми полами в доме. У женщин данные симптомы часто проявляются или усиливаются в связи с началом менструального цикла. Вадим Богачёв Если говорить об идеальном под‑ ходе к профилактике хронической венозной недостаточности, то паци‑ ент должен критически оценивать свою предрасположенность к данно‑ му заболеванию. Настороженность должна быть, если заболеванием вен страдали родители, учитывая, что при болезни одного из роди‑ телей риск возникновения состав‑ ляет до 25 %, а обоих родителей – до 80–88 %. Поэтому люди могут заранее скорректировать свой образ жизни, чтобы нивелировать возмож‑ ные факторы риска. У женщин серьезным фактором риска развития венозной недостаточ‑ ности могут послужить беременность и роды. Как показывает практика, после первой беременности уже воз‑ можно возникновение заболевания, а после второй оно развивается в 80% случаев. Обязательно нужно контро‑ лировать состояние венозной систе‑ мы во время беременности, проводя профилактические или лечебные мероприятия для снижения прогрес‑ сирования заболевания. Фармакотерапия сегодня активно развивается и предлагает огромное количество препаратов для лечения варикозной болезни. Каковы основные критерии их выбора? Варикоз – болезнь современности – Критериев выбора очень много, но основной, кото‑ рым необходимо руководствоваться, — это эффектив‑ ность, подтвержденная результатами рандомизирован‑ ных клинических исследований, т. е. препарат дол‑ жен иметь серьезную доказательную базу, основанную на результатах международных спланированных пла‑ цебо-контролируемых исследований, опубликованных в журналах, рекомендованных ВАК, в международных периодических изданиях или журналах Кохрановской библиотеки. Второй критерий выбора – это место препарата в меж‑ дународных клинических рекомендациях и стандар‑ тах. За рубежом страховая медицина более развита, чем в России, поэтому международные рекомендации не содержат лекарственных препаратов, эффектив‑ ность которых не доказана, ведь международные реко‑ мендации – руководство к назначению и средство кон‑ троля эффективности лечения со стороны страховых компаний. Не менее важный критерий выбора – это понятный, объяснимый механизм действия препарата, кото‑ рый изучают экспериментальным путем, например на животных, а некоторые механизмы действия воз‑ можно изучать и в рамках клинических испытаний, проводимых на пациентах. Конечно, определяя критерии выбора препарата, мы не можем не сделать акцент на доказанной безопас‑ ности. Это особенно важно при тех заболеваниях, которые требуют длительного лечения. Хронические венозные заболеваний: венозные язвы, хронический венозный отек и другие – как раз попадают в данную категорию. В таких ситуациях лечение может назна‑ чаться на 6–12 месяцев и более, поэтому необходи‑ мо подтверждение безопасности препарата именно для длительного применения, полученное в ходе боль‑ ших клинических исследований. Кроме этого, необходимо принимать во внимание раз‑ нообразие формы выпуска препарата, т. к. иногда мы сталкиваемся с определенными проблемами, когда пациенты в силу физических ограничений или физи‑ ологических особенностей не могут принимать стан‑ дартные формы. Например, при слабом глотатель‑ ном рефлексе пациенту тяжело проглотить таблетку или капсулу, и здесь важно, чтобы препарат имел жидкую форму или форму суспензии. Многие паци‑ енты просто забывают принимать препараты вовре‑ мя, например несколько раз в день. Поэтому важно, чтобы линейка выпускаемых форм препарата имела различные дозировки, в том числе и предназначенные для однократного приема. Современная фармаколо‑ гия старается выпускать препараты именно для одно‑ кратного приема, что, безусловно, повышает привер‑ женность пациентов лечению, а значит, и эффектив‑ ность лечения [2]. Также хочу отметить, что препараты в форме суспензии более удобны для социально актив‑ ных людей, т. к. иногда невозможно принимать таблет‑ ку, которая требует запивания водой. Гораздо проще 23 24 6• 2018 российский и зарубежный рынки принять дозированную форму суспензии, рассчитанную на один прием, не привлекая к себе внима‑ ния окружающих. Вадим Юрьевич, могли бы Вы привести примеры препаратов, используемых в качестве системной консервативной терапии хронических заболеваний вен, ­заслуживших доверие врачей ­ и пациентов? – С учетом всего вышесказанного, а также недавно вышедших рекомен‑ даций Европейского общества фле‑ бологов [3] более подробно можно коснуться оригинального препара‑ та очищенной микронизированной флавоноидной фракции Детралекс. Именно его сегодня называют фле‑ ботропным препаратом № 1  [4], поскольку он соответствует всем перечисленным выше критериям: изучено соотношение польза / риск, понятен механизм действия, богатое разнообразие форм выпуска, адапти‑ рованных к потребностям пациен‑ та [5]. В европейских рекомендациях Детралекс часто выступает препа‑ ратом сравнения, поскольку с ним сравнивают показатели других фле‑ ботропных препаратов при изучении их эффективности и безопасности. Стоит отметить, что в Европейских рекомендациях и в Российских кли‑ нических рекомендациях 2018 года Детралекс имеет широкие показания к применению при хронических заболеваниях вен [1]. Надо отметить, что это заслуженно, т. к. именно с уча‑ стием Детралекса проведено огром‑ ное количество рандомизированных исследований, результаты которых составляют научное портфолио пре‑ парата [6, 8, 9]. Исследования продол‑ жаются, несмотря на то что препарат хорошо изучен и известен на рос‑ сийском рынке. Например, сейчас проводится большое многоцентро‑ вое исследование по применению Детралекса при хирургических вмешательствах на венозной систе‑ ме, а также при лечении геморроя, в том числе при малоинвазивных вмешательствах, т. е. производитель не останавливается на достигнутом, постоянно открывая новые возмож‑ ности применения препарата Детра‑ лекс, и не только во флебологической практике, но и в проктологии. Имен‑ но поэтому препарат уже не первый раз участвует в наиболее маститом Всероссийском конкурсе фармпро‑ изводителей «Платиновая унция» и становится препаратом года. Фармацевтическая компания «Сер‑ вье», которая производит Детралекс, по праву может называться паци‑ ентоориентированной компанией, полностью соответствующей тре‑ бованиям персонифицированной медицины. С учетом потребностей пациентов препарат Детралекс пред‑ ставлен сегодня в различных формах выпуска – таблетки 500 мг, рассчи‑ танные на два приема или по две таблетки за один прием, новая форма 1000 мг – для однократного приема и очень интересная форма – суспен‑ зия с дозировкой 1000 мг для одно‑ кратного приема. Более того, сегодня компания «Сервье» выпустила удач‑ ное дополнение к пероральным фор‑ мам в виде препарата для местного применения Детрагель [7]. Важно уточнить, что в состав Детрагеля не входит МОФФ, действующими веществами этого препарата явля‑ ются эсцин, гепарин и эссенциаль‑ ные фосфолипиды, обеспечивающие высокую проникающую способность через кожный покров (т. н. трансдер‑ мальная система). Однако совмест‑ ное применение Детралекса и Детра‑ геля позволяет комплексно воздей‑ ствовать на симптомы хронических заболеваний вен [7]. При любой ли стадии ХЗВ эффективен данный препарат? – Как уже было сказано, хрониче‑ ские заболевания вен подразделя‑ ются на 6 стадий, соответственно, для каждой стадии в отдельности требуется получение доказательств эффективности препарата. Напри‑ мер, если препарат хорошо рабо‑ тает при лечении венозного отека, это не свидетельствует о том, что он также эффективен при заживлении венозных язв, или если препарат купирует веноспецифические сим‑ птомы – дискомфортные ощущения в ногах, то это не значит, что он также будет работать при хроническом венозном отеке. Поэтому для опреде‑ ления эффективности и безопасно‑ сти препарата при каждой из пере‑ численных стадий ХВН требовалось провести рандомизированное иссле‑ дование, доказывающее эффектив‑ ность на каждой из стадий. Препарат Детралекс доказал эффективность на всех стадиях ХЗВ. Но необходимо учитывать, что при лечении одних стадий Детралекс может действовать самостоятельно, проявляя лечебный эффект, а, например, при лечении тяжелой венозной недостаточно‑ сти препарат используется в составе комбинированной терапии (ком‑ прессионная терапия, хирурги‑ ческое лечение и т. д.) [1]. Однако бывают ситуации, когда компресси‑ онная терапия невозможна, напри‑ мер, у пожилых людей, у пациентов с сопутствующим периферическим атеросклерозом, с неврологическим дефицитом и другими патологиями. В таких ситуациях Детралекс может быть использован как монотерапия. Вадим Юрьевич, а насколько препарат отвечает требованиям безопасности, возможно ли его применение в период беременности? – Детралекс может быть назначен длительно, до года, в зависимости от клинической ситуации и реко‑ мендаций врача. Согласно инструк‑ ции, до настоящего времени не было сообщений о нежелательных эффек‑ тах при применении препарата бере‑ менными женщинами [10]. Вадим Юрьевич, какие рекомендации Вы могли бы дать пациентам, которые имеют генетическую склонность или первые признаки варикоза и хронических заболеваний вен? – Первое, что необходимо пореко‑ мендовать, это быть внимательны‑ ми к своему здоровью. Нужно обра‑ щать внимание не только на то, Варикоз – болезнь современности что появились какие‑то симптомы, но и стараться определять внеш‑ ние признаки, например изменение венозного рисунка. Конечно, необхо‑ димо сознавать, что для сохранения здоровья и предотвращения заболе‑ вания необходимо придерживаться здорового образа жизни: контроли‑ ровать массу тела, больше двигать‑ ся, особенно если работа сопряжена с долгим сидением или длительным стоянием. Необходимо правиль‑ но питаться, носить удобную обувь, заниматься общеукрепляющими видами спорта, избегать травм, при‑ меняя защитные средства. Стоит обратиться к женщинам, планиру‑ ющим беременность. Мой совет – относиться серьезно к предстоящим изменениям в организме, дополни‑ тельной нагрузке. Разумеется, это нормальный физиологический про‑ цесс, однако именно во время бере‑ менности могут возникнуть или обо‑ стриться симптомы заболеваний вен. При планировании беременно‑ сти желательно проконсульти‑ роваться у профильных специа‑ листов – ангиолога, сосудистого хирурга или флеболога, получить ИСТОЧНИКИ 1. Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению хронических заболеваний вен. Флебология, 2018. В печати. 2. Saini SD, Schoenfeld P, Kaulback K, Dubinsky MC. Effect of Medication Dosing Frequency on Adherence in Chronic Diseases. American Journal of Managed Care, 2009, 15(6):e22-33. 3. Management of chronic venous disorders of the lower limbs. International Angiology, 2018, 37(3): 181-254. 4. IMS Health Analytic Link, С5С worldwide, MAT, Q2, 2017. 5. http://www.grls.rosminzdrav.ru/grls. aspx?s=Детралекс. 6. Barbe R, Amiel M. Pharmacodynamic properties and therapeutic efficacy of Daflon 500 mg. 25 рекомендации по профилактике воз‑ можных проблем. Беседовала Юлия Чередниченко, «Ремедиум» Phlebology, 1992, 7(Suppl.2): 41-44. 7. Инструкция по медицинскому применению препарата Детрагель®: Рег. №: ЛП-001044 от 21.10.11 (гель для наружного применения). grls. rosminzdrav.ru. 8. Pascarella L. Daflon and the protection of venous valves. Phlebolymphology, 2016, 23(1): 20-30. 9. Takase S, Pascarella L, Lerond L, Bergan JJ, Schmid-Schönbein GW. Venous hypertension, inflammation and valve remodeling. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2004, 28: 484-493. 10. Инструкция по медицинскому применению препарата Детралекс 1000 мг. 17.05.2016. http://www.grls.rosminzdrav.ru/ Grls_View_v2.aspx?routingGuid=9fb2449f5ef7-4a68-8549-e96b4a6a170a&t= 105082, Москва, ул. Бакунинская, 71, стр. 10. Тел.: 8 495 780 3425 факс: 8 495 780 3426, khitrov@remedium.ru