Abstract

Abstract

Шизофрения - одно из наиболее распространенных психических расстройств, характеризующееся сочетанием продуктивной и негативной симптоматики, поведенческих и когнитивных нарушений и приводящее к неблагоприятным социальным и экономическим последствиям. О современном состоянии этой серьезной медико-социальной проблемы и перспективах ее решения мы беседуем с Еленой Владимировной Колюцкой, ведущим научным сотрудником Отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств ФГБНУ «Научный центр психического здоровья», д.м.н., профессором кафедры психиатрии и психосоматики Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

Full Text

ИНТЕРВЬЮ С ЕЛЕНОЙ КОЛЮЦКОЙ 45 Елена Колюцкая: «ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СОВРЕМЕННЫХ АНТИПСИХОТИКОВ СУЩЕСТВЕННО ИЗМЕНИЛО КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОГНОЗ ШИЗОФРЕНИИ» Шизофрения – одно из наиболее распространенных психических расстройств, характеризующееся сочетанием продуктивной и негативной симптоматики, поведенческих и когнитивных нарушений и приводящее к неблагоприятным социальным и экономическим последствиям. О современном состоянии этой серьезной медико-социальной проблемы и перспективах ее решения мы беседуем с Еленой Владимировной Колюцкой, ведущим научным сотрудником Отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств ФГБНУ «Научный центр психического здоровья», д.м.н., профессором кафедры психиатрии и психосоматики Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. Уважаемая Елена Владимировна, насколько высока распространенность шизофрении? Каковы тенденции последних лет? – Принято считать, что доля больных шизофренией в популяции составляет от 0,5 до 1,0% (в среднем 0,77%). Данные, полученные в различных исследованиях, могут несколько отличаться по отдельным регионам, но в мировом масштабе эти показатели находятся в указанных пределах. В отличие от некоторых других психических расстройств (тревожных и аффективных), рост частоты встречаемости которых отмечен в последние десятилетия, распространенность шизофрении существенно не меняется. Кто чаще болеет шизофренией – мужчины или женщины? Подвержены ли этому заболеванию дети? – Частота выявления шизофрении у мужчин и женщин в целом примерно одинакова. Некоторые различия отмечаются лишь в зависимости от возраста дебюта забо- взрослых пациентов с установленным диагнозом шизофрении, в картине заболевания которых первые психические нарушения были отмечены уже в детском возрасте. В то же время одни исследователи придерживаются точки зрения, согласно которой развитие заболевания возможно даже в младенчестве. Другие считают, что проявления психических расстройств у детей отличаются выраженной клинической атипией, затрудняющей их надежную диагностику в столь раннем возрасте. Насколько актуален вопрос социальной адаптации больных шизофренией? Как он решается в нашей стране? Елена Колюцкая левания: у мужчин пик впервые выявленной шизофрении приходится на поздний подростковый и ранний юношеский период, у женщин – на юношеский и средний возраст. Что касается шизофрении у детей, то по данному вопросу мнения специалистов расходятся. Психиатры нередко используют понятие «рано начавшаяся (детская) шизофрения» в отношении – Вопрос социальной адаптации больных шизофренией всегда был и остается остро актуальным. Шизофрения принадлежит к числу психических расстройств с высоким уровнем инвалидизации. Однако решение проблемы социальной адаптации больных шизофренией следует рассматривать, прежде всего, как комплекс мер, позволяющих предотвратить потерю трудоспособности. В качестве таких мер выступают ранняя диагностика заболевания, своевременное начало лечения, выбор адекватных средств купирующей и противорецидивной терапии. Современные методы медикаментозного лечения позволяют во многих случаях снизить риск хронизации или рецидивирования психических расстройств. При этом, наряду с психофармакотерапией, другим немаловажным 46 1–2 • 2018 РОССИЙСКИЙ И ЗАРУБЕЖНЫЙ РЫНКИ фактором является использование на всех этапах психиатрической помощи адекватных психосоциальных лечебных и реабилитационных мероприятий. К сожалению, к настоящему времени так и не сложилась единая комплексная система оказания лечебнореабилитационной помощи больным шизофренией. Амбулаторные службы, представленные преимущественно психоневрологическими диспансерами, оказывают главным образом лечебную помощь, но мало ориентированы на серьезные реабилитационные программы. Частные реабилитационные центры и общественные группы поддержки и самоподдержки больных шизофренией функционируют отдельно от государственных структур, обеспечивающих помощь душевнобольным. Можно только надеяться, что в обозримом будущем будет создана единая и доступная всем больным шизофренией система, полностью удовлетворяющая имеющимся потребностям, но пока эта проблема далека от разрешения. Насколько остро стоит проблема стигматизации таких пациентов в мире, и в России в частности? – В последние годы в общественном сознании произошли определенные изменения, и теперь людей, страдающих депрессией, тревожными и другими невротическими расстройствами, уже не воспринимают как сумасшедших. Однако для больных шизофренией проблема стигматизации по-прежнему остается актуальной. На бытовом уровне неприятие людей с диагнозом «шизофрения» основано на представлении об их социальной опасности – агрессивности, склонности к неожиданным поступкам и неадекватному поведению. Такой вариант стигматизации связан в первую очередь с низкой информированностью населения о том, что представляют собой психические расстройства в целом и шизофрения в частности. При том, что современные методы терапии во многих случаях обеспечи- вают не только стабилизацию состояния больных, но и достижение многолетних ремиссий, отношение к таким пациентам существенно не изменилось. Необходимо подчеркнуть, что проблема стигматизации в действительности значительно шире. В последние годы активно обсуждается вопрос самостигматизации – реакции пациента на проявления психической болезни и статус психически больного в обществе. Для самостигматизации характерна низкая самооценка, представление о собственной несостоятельности, настороженное отношение к окружающим людям, связанное с ожидаемой негативной оценкой себя окружающими. Именно самостигматизация обусловливает сознательное уклонение пациентов от полноценной активной жизни, приводящее к нарастанию социальной дезадаптации. Насколько трудно диагностировать шизофрению? – Это заболевание принадлежит к числу психических расстройств, клиническая картина которых включает различные симптомокомплексы. В международной классификации психических и поведенческих расстройств в соответствии с международной классификацией болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) обозначено 7 типов шизофрении и несколько вариантов ее течения. Кроме того, в рамках современного представления о шизофрении выделяют две группы симптомов: позитивные (галлюцинаторные, бредовые и др.) и негативные (эмоциональные, волевые, пассивно-апатические и другие нарушения). Для диагностики шизофрении необходимо наличие симптомов из этих двух групп. Тип шизофрении определяется по доминирующей в клинической картине симптоматике. Так, диагноз «параноидная шизофрения» устанавливается при наличии псевдогаллюцинаций и бреда воздействия. Вариант течения заболевания (непрерывный, приступообразный и др.) определяется за период наблюдения более одного года. Трудности в диагностике шизофрении возни- кают, как правило, в случаях атипично протекающих расстройств. Дифференциальная диагностика проводится в случае шизо-аффективных расстройств, депрессивных и маниакальных состояний, сопровождающимися бредовыми проявлениями. Каково современное понимание наследственного, а также средовых факторов развития шизофрении, включая социальные? – Признаки наследственной обусловленности шизофрении фиксировались на протяжении всей истории ее изучения. Они базировались на данных исследований, проведенных с применением близнецового и клинико-генеалогического методов, позволяющих установить факт семейного отягощения психическими заболеваниями в выборках больных шизофренией. Несмотря на это, современные генетические исследования позволили установить лишь то, что генетическая предрасположенность к развитию этого заболевания, по всей вероятности, определяется многочисленными генами. Полученные результаты свидетельствуют о необходимости новых масштабных генетических и эпигенетических исследований. Сведения о влиянии средовых факторов, провоцирующих развитие шизофрении, неоднозначны. В современной литературе имеются данные о повышении риска манифестации этого психического расстройства у лиц, подвергнувшихся в детстве эмоциональному, физическому и сексуальному насилию. По результатам некоторых исследований к неблагоприятным средовым факторам относят также неудовлетворительные условия проживания, безработицу и др. Однако убедительные данные, доказывающие влияние социально-средовых факторов на развитие шизофрении, пока отсутствуют. В отечественной психиатрии до настоящего времени шизофрения рассматривается как одно из эндогенных заболеваний, напрямую не связанных с внешними провокациями. ИНТЕРВЬЮ С ЕЛЕНОЙ КОЛЮЦКОЙ Что лежит в основе концепции патогенеза шизофрении? – Наиболее часто обсуждаемые гипотезы патогенеза шизофрении – нейрохимические. К их числу относят так называемую дофаминовую теорию шизофрении, основанную на представлении, что одним из ведущих звеньев патогенеза болезни являются нарушения обмена дофамина в мезолимбической системе. Теория сформировалась в процессе анализа спектра действия традиционных антипсихотиков, влияние которых на позитивные симптомы шизофрении связывают с блокадой дофаминовых рецепторов. Однако в последние десятилетия наравне с дофаминовой теорией выдвинуты концепции, предполагающие вовлеченность в патологический процесс и других нейротрансмиттерных систем – глутаматной, ГАМК-ергической, холинергической, серотонинергической. Данное обстоятельство обусловлено появлением нового поколения антипсихотиков, спектр действия которых не ограничивается блокадой дофаминовых рецепторов. За последние полвека в психофармакологии достигнуты большие успехи. Как менялись требования к психотропным препаратам со стороны практикующих врачей? – По мере внедрения в практику современных антипсихотиков менялись и представления клиницистов об «идеальном» препарате для лечения шизофрении. Изначально усилия ученых были направлены на создание медикаментозных средств, сопоставимых по клиническому эффекту с традиционными антипсихотиками, но обладающих лучшим профилем безопасности. Однако анализ психофармакологической активности ЛС следующего поколения показал, что, помимо большей безопасности, атипичные антипсихотики обладают и совершенно новым свойством – способностью влиять не только на позитивные, но и на негативные проявления шизофрении. Современные стратегии лечения этого заболевания строятся на приоритетном использовании препаратов, не только эффективно купирующих позитивные проявления шизофрении, но и корректирующих негативные симптомы болезни, а также отличающихся высоким профилем безопасности. Насколько изменился прогноз при шизофрении с внедрением в клиническую практику таких препаратов? – Использование современных (атипичных) антипсихотиков существенно изменило клинический прогноз шизофрении. Как известно, купирование психотической симптоматики является необходимым, но недостаточным фактором, сдерживающим прогрессирование заболевания. В большинстве случаев редукция позитивных симптомов шизофрении не может обеспечить полноценную ремиссию и восстановление социальной адаптации пациентов вследствие сохраняющейся в клинической картине негативной симптоматики. Негативные проявления шизофрении многообразны и включают, помимо характерных для эндогенного заболевания «первичных» нарушений (эмоционального и волевого дефицита, снижения активности и продуктивности), «вторичные» нарушения – тревожные и депрессивные симптомы, нежелательные явления, возникшие в условиях терапии традиционными антипсихотиками (экстрапирамидный синдром, чрезмерная седация, усугубление когнитивных расстройств и др.). Использование современных антипсихотиков, спектр психотропной активности которых включает не только позитивную, но и негативную симптоматику, в большей степени способствует повышению качества жизни больных шизофрений. Кроме того, благодаря значительно более высокому профилю безопасности этих ЛС появилась возможность продолжительной поддерживающей (противорецидивной) терапии, что также увеличивает длительность и повышает качество ремиссий. 47 В чем заключаются особенности и преимущества атипичных антипсихотиков? – Клинические особенности действия атипичных антипсихотиков заключаются, прежде всего, в сбалансированном влиянии как на острую и хроническую психотическую симптоматику (позитивные проявления шизофрении), так и на широкий круг негативных («первичных» и «вторичных») расстройств. В отличие от традиционных антипсихотиков препараты нового поколения не только не усугубляют расстройства мышления, но даже способствуют улучшению когнитивных функций. Более того, многие современные антипсихотические препараты проявляют определенную активность в отношении сопутствующих аффективных и тревожных расстройств. На чем основан механизм их действия? – Как и в случае с традиционными (типичными) антипсихотиками, механизм действия атипичных антипсихотических препаратов основан на блокаде дофаминовых D2-рецепторов: они избирательно влияют на мезолимбическую дофаминергическую передачу. Типичные антипсихотики снижают передачу дофамина не только в мезолимбическом пути, но и в других дофаминергических системах головного мозга (нигростриарной, тубероинфундибулярной, мезокортикальной), что клинически проявляется нежелательными явлениями в виде экстрапирамидных расстройств, угнетения когнитивных функций, усиления апато-абулических негативных симптомов, гиперпролактинемии. Селективное дофаминергическое влияние атипичных антипсихотиков, напротив, существенно снижает вероятность развития таких нежелательных клинических эффектов. Для большинства атипичных антипсихотиков также характерен антагонизм к серотониновым рецепторам второго типа (5-HT2). Именно влиянием на серотонинергическую систему 48 1–2 • 2018 РОССИЙСКИЙ И ЗАРУБЕЖНЫЙ РЫНКИ принято объяснять свойственную для этих препаратов активность в отношении негативных симптомов шизофрении, а также тревожных и аффективных расстройств. Следует, однако, подчеркнуть, что современные атипичные антипсихотики в целом представляют собой разнородную группу психотропных препаратов, характеризующихся не только различной химической структурой, но и разным аффинитетом к нейротрансмиттерным системам. Соответственно, для каждого из них характерны определенные особенности терапевтического действия, а также свой спектр нежелательных явлений. Насколько эффективен атипичный антипсихотик Зелдокс® (зипрасидон) у пациентов, находящихся как в состоянии обострения, так и стабилизации? к р о м е т о г о ... – Зипрасидон принадлежит к числу уже хорошо изученных атипичных антипсихотиков. Его эффективность доказана в большом числе сравнительных исследований. В 8 исследованиях зипрасидон (в сравнении с плацебо, галоперидолом, рисперидоном, оланзапином и арипипразолом) проявил себя как высокоэффективное средство лечения острых психотических состояний в рамках шизофрении. Отмечен его качественный антипсихотический эффект, а также низкий риск развития экстрапирамидных расстройств. Еще в 9 исследованиях (в сравнении с плацебо, галоперидолом, рисперидоном, оланзапином и кветиапином) длительностью от 28 до 196 недель доказана эффек- тивность зипрасидона при продолжительной противорецидивной терапии. Установлено, что длительное использование препарата способствует коррекции негативных расстройств и редукции когнитивных нарушений, оказывает положительное влияние на тревожную и аффективную симптоматику. Как Вы оцениваете профиль безопасности и переносимость этого ЛС? – Зипрасидон обладает благоприятным профилем безопасности. Как и большинство атипичных антипсихотиков, препарат редко вызывает экстрапирамидные расстройства. При терапии зипрасидоном отмечается низкий риск развития нарушений сексуальных функций и гиперпролактинемии. Даже длительное использование препарата не сопровождается изменениями массы тела и метаболическими расстройствами (значимыми колебаниями уровней инсулина и липидов). Зипрасидон не вызывает седации. Но препарат следует применять с осторожностью при лечении пациентов с некоторыми сердечно-сосудистыми заболеваниями. Зипрасидон вызывает слабое или умеренное дозозависимое удлинение интервала QT, поэтому его нельзя использовать вместе с другими препаратами, обладающими такими же свойствами. Следует с осторожностью использовать зипрасидон у больных с выраженной брадикардией. Препарат противопоказан пациентам, недавно перенесшим инфаркт миокарда, а также страдающим декомпенсированной сердечной недостаточностью. Французская вакцина для детей из групп риска Министерство здравоохранения РФ подготовило проект поправок в законодательство, регулирующее закупки вакцин в рамках национального календаря профилактических прививок (НКПП), пишет РБК. В документе, размещенном на портале проектов нормативных правовых актов, приводится состав комбинированной вакцины, которой предполагается прививать детей из групп риска. Указанные параметры соответствуют препарату Выявлены ли для зипрасидона дополнительные положительные эффекты? – Зипрасидон отличается очень интересными особенностями взаимодействия с различными рецепторами. Высокий аффинитет к рецепторам 5-HT2A и D2 обеспечивает необходимую антипсихотическую активность при меньшем риске экстрапирамидных расстройств. Кроме того, препарат влияет на негативные симптомы шизофрении и способствует коррекции когнитивных нарушений. При этом в отличие от других атипичных антипсихотиков зипрасидон воздействует на многие серотониновые рецепторы – не только на 5-HT2A: препарат является парциальным агонистом 5-HT1A и антагонистом рецепторов 5-HT2C и 5-HT1D. Такая особенность механизма действия ЛС позволяет в некоторых случаях добиться антидепрессивного и анксиолитического эффектов. Однако зипрасидон не следует рассматривать как антидепрессант и использовать его в качестве основного средства лечения значимых аффективных нарушений. В случаях, когда проявлениям шизофрении сопутствуют легкие депрессивные или тревожные нарушения, терапию можно проводить без дополнительного назначения антидепрессанта или анксиолитика. Препарат нашел применение и в качестве средства преодоления лекарственной резистентности при комбинированной терапии депрессивных расстройств. Беседовала Ирина ШИРОКОВА, «Ремедиум» Пентаксим производства компании Sanofi. Пентаксим (вакцина для профилактики дифтерии и столбняка адсорбированная, коклюша ацеллюлярная, полиомиелита инактивированная, инфекции, вызываемой Haemophlus influenza тип b конъюгированная) заменит в НКПП адсорбированную коклюшно-дифтерийно-столбнячную вакцину (АКДС), которая выпускается российской компанией «Микроген». Производство Пентаксима было локализовано в прошлом году на мощностях завода в Кировской области, принадлежащего компании «Нанолек».