Аннотация

Аннотация

Прошедший 2020 г. ознаменовался важными событиями в кардиологии. Европейские эксперты (ESC) выпустили обновленное руководство по диагностике и лечению фибрилляции предсердий (ФП). В том же 2020 г. вышли обновленные российские рекомендации по лечению фибрилляции и трепетанию предсердий. Значимое место в рекомендациях отводится терапии этих заболеваний и профилактике инсульта с назначением прямых пероральных антикоагулянтов (ПОАК).

Полный текст

ВОПРОСЫ НОЗОЛОГИИ Cердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются основной причиной смертности и ранней инвалидизации населения в РФ [1, 2]. Фибрилляция предсердий (ФП) – наиболее частое нарушение ритма в клинической практике. Вероятность возникновения ФП существенно увеличивается с возрастом. ФП выявляется у 3,8% лиц старше 60 лет и у 9% лиц старше 80 лет [3]. Ожидается почти двухкратный рост распространенности ФП в общей популяции в связи с увеличением доли пожилых пациентов [4]. Инсульт – наиболее грозное тромбоэмболическое осложнение ФП. В 20% случаев причиной ишемического инсульта (ИИ) является ФП. По данным Национальной Ассоциации по борьбе с инсультом, 31% пациентов, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, нуждаются в специальном уходе, а 20% – не могут самостоятельно ходить. Лишь 8% больных способны вернуться к прежней полноценной жизни [2]. Кардиоэмболический ИИ у больных с ФП часто заканчивается смертью и по сравнению с ИИ другой природы приводит к более выраженной инвалидизации и чаще рецидивирует. Риск смерти у пациентов с ИИ, связанным с ФП, в 2 раза выше в сравнении с больными, у которых ИИ развился вследствие других причин [5]. В связи с этим профилактика инсульта с помощью антикоагулянтов является одним из важнейших аспектов ведения пациентов с ФП. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ В 2020 г. были опубликованы обновленные клинические рекомендации Европейского общества кардиологов (ЕОК) по ФП, особенностью которых является концепция комплексного ведения пациентов с ФП АВС (Atrial fibrillation Better Care): «А» – профилактика инсульта с помощью антикоагулянтов, «В» – больший контроль симптомов, «С» – выявление и лечение факторов риска сердечно-сосудистых и сопутствующих заболеваний [6]. Ключевыми являются компоненты «А» и «С», которые влияют на прогноз пациента. Последние 10 лет кардиологии по праву можно назвать эрой прямых оральных антикоагулянтов (ПОАК), обладающих целым рядом преимуществ в сравнении с ранее применяемыми антагонистами витамина К. В настоящее время и европейские, и отечественные эксперты отдают приоритет ПОАК в качестве антикоагулянтной терапии пациентов с неклапанной ФП [6, 7]. ЗАЩИТА ПОЖИЛОГО ПАЦИЕНТА Вопросы применения ПОАК особенно важны у пожилых пациентов с ФП. Возраст является одним из ключевых факторов, повышающих риск развития тромбоэмболических осложнений [8]. Согласно данным российских регистров, популяция пациентов с ФП – это пожилые пациенты со средним возрастом 70–72 года [9, 10]. Благоприятный профиль эффективности и безопасности ПОАК ривароксабана был подтвержден в популяции пожилых пациентов с ФП (средний возраст пациентов в рандомизированном клиническом исследовании (РКИ) ROCKET AF составлял 73 года). Важно отметить, что пациенты в РКИ с ривароксабаном имели наибольшее количество сопутствующих заболеваний и самый высокий риск инсульта в сравнении с пациентами в РКИ других ПОАК [11–13]. Подобная характеристика пациентов наибольшим образом соответствует реальной российской практике [9]. Заслуживает отдельного внимания тот факт, что в регистрационном исследовании оценка безопасности ривароксабана проводилась в популяции пациентов с ФП с наиболее высоким риском кровотечений в сравнении с исследованиями других ПОАК [11–13]. Эффективность в профилактике инсульта и высокие показатели безопасности ривароксабана у пожилых пациентов с ФП были подтверждены как в РКИ, так и в качественных исследованиях реальной клинической практики [14, 15]. С ПОЗИЦИЙ РЫНКА Согласно данным компании IQVIA, по итогам I кв. 2021 г. лидирующее место в сегменте антитромботических средств в России занял ПОАК Ксарелто®, объем продаж которого составил порядка 5,87 млрд руб. в ценах закупки. По сравнению с 2019 г. объем его реализации в стоимостном выражении вырос на 53% (табл.). Высокая востребованность Ксарелто® (ривароксабан) может быть обусловлена рядом преимуществ препарата, которые могут помочь клиницисту осуществить комплексную защиту пожилого пациента с ФП в соответствии с актуальными рекомендациями. Данные клинических исследований продемонстрировали снижение риска инсульта наряду с более низкой частотой жизнеугрожающих кровотечений на терапии ривароксабаном в сравнении с варфарином в популяции пожилых пациентов с ФП и высоким риском кровотечений [11], в т.ч. у пациентов со сниженной функцией почек [16], снижением риска развития коронарных событий [17], а также снижением риска неблагоприятных почечных исходов в сравнении с варфарином у пациентов с ФП [18]. Более того, однократный режим дозирования и календарная упаковка, отличающие Ксарелто® от других ПОАК, могут помочь пациенту следовать назначенной терапии и повысить приверженность к лечению [19].