Abstract

Abstract

Тhe past 2020 was marked by important events in cardiology. European experts (ESC) released updated guidelines for the diagnosis and treatment of atrial fibrillation (AF). The updated Russian guidelines for the treatment of atrial fibrillation and atrial flutter were published in the same 2020. Pride of place goes to the guidelines for the treatment of these diseases and the prevention of stroke by prescription of direct oral anticoagulants (DOAC).

Full Text

ВОПРОСЫ НОЗОЛОГИИ Cердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются основной причиной смертности и ранней инвалидизации населения в РФ [1, 2]. Фибрилляция предсердий (ФП) – наиболее частое нарушение ритма в клинической практике. Вероятность возникновения ФП существенно увеличивается с возрастом. ФП выявляется у 3,8% лиц старше 60 лет и у 9% лиц старше 80 лет [3]. Ожидается почти двухкратный рост распространенности ФП в общей популяции в связи с увеличением доли пожилых пациентов [4]. Инсульт – наиболее грозное тромбоэмболическое осложнение ФП. В 20% случаев причиной ишемического инсульта (ИИ) является ФП. По данным Национальной Ассоциации по борьбе с инсультом, 31% пациентов, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, нуждаются в специальном уходе, а 20% – не могут самостоятельно ходить. Лишь 8% больных способны вернуться к прежней полноценной жизни [2]. Кардиоэмболический ИИ у больных с ФП часто заканчивается смертью и по сравнению с ИИ другой природы приводит к более выраженной инвалидизации и чаще рецидивирует. Риск смерти у пациентов с ИИ, связанным с ФП, в 2 раза выше в сравнении с больными, у которых ИИ развился вследствие других причин [5]. В связи с этим профилактика инсульта с помощью антикоагулянтов является одним из важнейших аспектов ведения пациентов с ФП. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ В 2020 г. были опубликованы обновленные клинические рекомендации Европейского общества кардиологов (ЕОК) по ФП, особенностью которых является концепция комплексного ведения пациентов с ФП АВС (Atrial fibrillation Better Care): «А» – профилактика инсульта с помощью антикоагулянтов, «В» – больший контроль симптомов, «С» – выявление и лечение факторов риска сердечно-сосудистых и сопутствующих заболеваний [6]. Ключевыми являются компоненты «А» и «С», которые влияют на прогноз пациента. Последние 10 лет кардиологии по праву можно назвать эрой прямых оральных антикоагулянтов (ПОАК), обладающих целым рядом преимуществ в сравнении с ранее применяемыми антагонистами витамина К. В настоящее время и европейские, и отечественные эксперты отдают приоритет ПОАК в качестве антикоагулянтной терапии пациентов с неклапанной ФП [6, 7]. ЗАЩИТА ПОЖИЛОГО ПАЦИЕНТА Вопросы применения ПОАК особенно важны у пожилых пациентов с ФП. Возраст является одним из ключевых факторов, повышающих риск развития тромбоэмболических осложнений [8]. Согласно данным российских регистров, популяция пациентов с ФП – это пожилые пациенты со средним возрастом 70–72 года [9, 10]. Благоприятный профиль эффективности и безопасности ПОАК ривароксабана был подтвержден в популяции пожилых пациентов с ФП (средний возраст пациентов в рандомизированном клиническом исследовании (РКИ) ROCKET AF составлял 73 года). Важно отметить, что пациенты в РКИ с ривароксабаном имели наибольшее количество сопутствующих заболеваний и самый высокий риск инсульта в сравнении с пациентами в РКИ других ПОАК [11–13]. Подобная характеристика пациентов наибольшим образом соответствует реальной российской практике [9]. Заслуживает отдельного внимания тот факт, что в регистрационном исследовании оценка безопасности ривароксабана проводилась в популяции пациентов с ФП с наиболее высоким риском кровотечений в сравнении с исследованиями других ПОАК [11–13]. Эффективность в профилактике инсульта и высокие показатели безопасности ривароксабана у пожилых пациентов с ФП были подтверждены как в РКИ, так и в качественных исследованиях реальной клинической практики [14, 15]. С ПОЗИЦИЙ РЫНКА Согласно данным компании IQVIA, по итогам I кв. 2021 г. лидирующее место в сегменте антитромботических средств в России занял ПОАК Ксарелто®, объем продаж которого составил порядка 5,87 млрд руб. в ценах закупки. По сравнению с 2019 г. объем его реализации в стоимостном выражении вырос на 53% (табл.). Высокая востребованность Ксарелто® (ривароксабан) может быть обусловлена рядом преимуществ препарата, которые могут помочь клиницисту осуществить комплексную защиту пожилого пациента с ФП в соответствии с актуальными рекомендациями. Данные клинических исследований продемонстрировали снижение риска инсульта наряду с более низкой частотой жизнеугрожающих кровотечений на терапии ривароксабаном в сравнении с варфарином в популяции пожилых пациентов с ФП и высоким риском кровотечений [11], в т.ч. у пациентов со сниженной функцией почек [16], снижением риска развития коронарных событий [17], а также снижением риска неблагоприятных почечных исходов в сравнении с варфарином у пациентов с ФП [18]. Более того, однократный режим дозирования и календарная упаковка, отличающие Ксарелто® от других ПОАК, могут помочь пациенту следовать назначенной терапии и повысить приверженность к лечению [19].