Аннотация

Аннотация

В статье рассмотрены особенности развития аптечного туризма как формы медицинского туризма и реимпорта лекарственных средств, обеспечивающих их доступность в условиях дисфункциональности национальных систем здравоохранения в вопросах обеспечения права пациентов на медицинскую помощь. Сделан вывод о том, что аптечный туризм способствует компенсации высокой стоимость лекарства в стране проживания, упрощению организационной и регуляторной систем получения права на покупку лекарства; обеспечивает доступность препаратов при их физическом отсутствии в системе дистрибуции.

Полный текст

Введение Медицинская помощь и её доступность имеют решающее значение для национальных систем здравоохранения и считаются инструментами обеспечения прав человека [1]. Это положение было подчёркнуто Списком основных лекарственных средств (ЛС) Всемирной организации здравоохранения, включающим пункты, которые управляют основными проблемами здравоохранения и бременем болезней [2]. Дефицит ЛС является глобальным явлением, характеризующим несовершенство организации медицинской помощи [3]. Он приводит к неудобствам в работе систем здравоохранения, потере прибыли медицинскими и аптечными учреждениями и представляет риск для здоровья пациентов из-за неадекватного, прерванного или недостаточного лечения. Дефицит ЛС в глобальном масштабе растёт, что вызывает озабоченность [4]. Дефицит ЛС проявляется по-разному, разнообразны и причины, которые приводят к дефициту ЛС: •высокая стоимость ЛС, недоступная потребителю; •организационная и регуляционная система получения права на покупку ЛС (необходимость получения рецепта у врача, срок годности рецепта, система аптечных учреждений по продажам рецептурных препаратов и пр.); •физическое отсутствие ЛС в системе дистрибуции (ограничения на продажу того, или иного препарата, отсутствие в перечне субсидируемых государством ЛС, запрет на ввоз и продажу препарата и пр.) и др. Количественная оценка позволяет лучше понять эту проблему в глобальном масштабе, однако понимание тонкостей отдельных случаев нехватки и их последствий отсутствует. Качественные данные обеспечивают глубокое понимание, чтобы дополнить цифры человеческим аспектом, сосредоточив внимание на социальных последствиях данной проблемы. Дефицит ЛС в национальной системе здравоохранения стимулирует поиск альтернативных способов его восполнения. Одним из них выступает аптечный туризм, являющийся разновидностью медицинского туризма. Цель настоящей работы - рассмотреть аптечный туризм как альтернативный механизм обеспечения доступности ЛС для граждан тех стран, где наблюдается их дефицит. Материалы и методы В качестве методологии исследования были использованы контент-анализ, сопоставительный и медико-географический методы. Результаты Медицинский туризм представляет собой «направление туризма, с помощью которого становится возможным получение медицинской помощи любым человеком вне страны его проживания» [5], «разновидность путешествия, главной целью которого ставится получение комплекса оздоровительных услуг и медицинской помощи» [6]. В свою очередь, аптечный туризм, или выезд за пределы страны проживания с целью приобретения ЛС как части медицинской помощи является разновидностью медицинского туризма. Характерным примером развития аптечного туризма является ситуация в Соединённых Штатах Америки, где многие жители выезжают в Мексику и Канаду для покупки необходимых ЛС. Увеличение расходов на отпускаемые по рецепту ЛС является большой проблемой для потребителей в США. Из-за растущего бремени расходов на ЛС американцы, особенно пожилые и незастрахованные, избегают приёма ЛС или пропускают дозы. Согласно исследованию D. G. Safran и соавт., 22% застрахованных пожилых людей не используют уже выписанные им рецепты, потому что не могут позволить себе стоимость своих ЛС. Этот процент выше (32%) для незастрахованного населения, которое составляет примерно 10-15% населения США [7]. Стоимость отпускаемых по рецепту ЛС является самым быстрорастущим сектором расходов на здравоохранение в США. В 1980 г. расходы на отпускаемые по рецепту ЛС в США составили 12 млрд долл., или 4,9% общих расходов на здравоохранение. К 2003 г. объём расходуемых денежных средств вырос до 184,1 млрд долл., или 11% общих расходов на здравоохранение 10. Увеличение объёма отпускаемых по рецепту ЛС также привело к общим затратам на фармацевтические препараты. В результате, всё большее число американцев предпочитают покупать сравнительно недорогие ЛС, доступные в других странах, таких как Канада и Мексика. Несмотря на то что эти ЛС часто производятся в США, законы о контроле за ценами на ЛС в таких странах, как Канада, удерживают цены на отпускаемые по рецепту лекарства ниже рыночных цен в США [8]. Практика импорта обратно в США рецептурных ЛС, которые первоначально были произведены в США и экспортированы для продажи в другую страну, называется «реимпортом лекарственных средств». Покупка фирменных ЛС в сертифицированной канадской аптеке может сэкономить американцам 20-80% [9]. Однако экономисты утверждают, что эти оценки должны ежегодно корректироваться, учитывая сложности, связанные с политикой ценообразования и сравнением цен на ЛС в разных странах [10]. Если граждане США решают реимпортировать отпускаемые по рецепту ЛС, они или их агент (например, родственник, друг или знакомый) могут физически выезжать за пределы США, покупать отпускаемые по рецепту ЛС и физически перевозить их через национальные границы. Лица, решившие выехать за пределы США, могут пересекать национальные границы в Мексику или Канаду, используя наземный или воздушный транспорт. В качестве альтернативы они могут использовать воздушный транспорт для поездок за пределы Северной Америки и получения ЛС из Индии, Таиланда, Бразилии, Китая или Филиппин. Многие проблемы ограничивают аптечный туризм и реимпорт ЛС юридической практикой в США. К ним относятся безопасность, эффективность и терапевтическая эквивалентность реимпортируемых ЛС. Хотя эти ЛС производятся в США, условия хранения и упаковки в странах, куда они были экспортированы, не могут контролироваться Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) [11]. Кроме того, ненадлежащие условия хранения при реимпорте ЛС обратно в США могут ухудшить качество лекарств. Хотя технически «реимпорт» включает в себя импорт обратно ЛС, произведённых в США, нет никаких средств для проверки их оригинальности. Аналогичным образом, трудно определить, имеют ли ЛС, приобретённые в других странах, ту же лекарственную форму, эффективность и количество активного ингредиента, что и предписанное лекарство. FDA утверждает, что легализация реимпорта увеличит поступление контрафактных ЛС в цепочку поставок лекарств в США. Фармацевтическая промышленность критикует практику реимпорта из-за потенциального ущерба для возмещения затрат на исследования и разработки, необходимых для создания новых ЛС. Однако различные группы защиты прав потребителей поддерживают практику аптечного туризма как форму обеспечения доступности ЛС. Некачественные и фальсифицированные медицинские продукты (НФМП) представляют серьёзную опасность для здоровья населения. Эта проблема затрагивает практически каждый регион мира и была определена исследователями во всех основных терапевтических категориях 11. По оценкам Всемирной организации здравоохранения, растущее распространение НФМП приводит не только к неблагоприятным лекарственным реакциям, увеличению заболеваемости (или даже смертности) и экономическим потерям, но и к снижению доверия общественности к системам здравоохранения [12]. Научные работы по медицины, фармакологии, праву и общественному здравоохранению доминируют в этой области исследований с акцентом в сторону предложения ЛС, подчёркивая инновационные технологии отслеживания и отстаивая международные правовые нормы [13]. Однако распространение некачественных и фальсифицированных медицинских продуктов не может быть полностью понято без информации о спросе, особенностях потребительского поведения или социокультурных особенностях и перспективе формирования рынка. В контексте аптечного туризма, который предполагает поездку в страну, отличную от страны проживания, с целью покупки медицинских продуктов, недоступных в стране проживания, интересной представляется работа [14], в которой отражены особенности потребительского поведения шведов относительно покупки ЛС. Пилотное исследование проводилось в период с апреля по май 2016 г. Оно формирует первоначальную попытку понять механизм НФМП с социокультурной точки зрения и закладывает основу для более крупного междисциплинарного проекта «Поддельные и фальсифицированные лекарства - опасность для общественного и личного здоровья». Согласно результатам исследования большинство (81%) респондентов обращаются к врачам в сфере здравоохранения за рецептами на ЛС. Одновременно некоторые респонденты (11%) подумали бы о покупке средств, отпускаемых только по рецепту, без предварительного контакта с экспертами, например, на различных интернет-сайтах или в зарубежных странах. Один из участников интервью говорит: «Если бы я страдал от болезни, которая вызвала у меня серьёзные проблемы, но по какой-то причине я не мог получить лекарства от неё в Швеции, я бы купил её в любой стране, если бы это была страна, которой я могу доверять». Этот респондент, как и другие участники авторского опроса, положительно относится к практике самостоятельного обеспечения необходимыми ЛС, даже если это предполагает выезд за границу для их покупки. При этом проблема риска покупки НФМП решается в пользу аптечного туризма: по мнению опрошенных, покупка ЛС через интернет-сайты сродни покупке кота в мешке, когда ты не можешь быть уверенным в происхождении лекарства, его реальном сроке годности, условиях хранения и пр. Покупка в аптеке соседней страны даёт надежду, что движение ЛС находилось под контролем государственной системы (пусть и с менее жёсткими регуляционными механизмами), его хранение соответствовало нормам функционирования аптечных предприятий и пр. Глобализация открывает возможности для покупки ЛС в зарубежных странах, в то время как оцифровка обеспечивает доступ к различным каналам закупок. Авторы делают вывод, что покупка ЛС вне формального здравоохранения страны проживания может быть вызвана снижающейся доступностью здравоохранения, которая характерна и для Швеции. Однако значимы и социокультурные факторы. В современных неолиберальных обществах, включая Швецию, по-видимому, происходит смещение ответственности с государства на отдельных лиц, что имеет значительные социальные последствия, в том числе снижение доверия к системе здравоохранения. Изменение социальных структур и растущий индивидуализм не только приводят к новым отношениям с системой здравоохранения. Такие процессы также означают, что, казалось бы, твёрдые понятия, такие как «риск», становятся предметом переговоров и зависят от личных взглядов, потребностей и реальных возможностей людей. Заключение Рынок аптечного туризма является альтернативой офлайн- и онлайн-рынку ЛС, который имеет несомненные преимущества для пациентов: круглосуточный доступ к лекарствам, в том числе для инвалидов или лиц с ограниченными возможностями, практически неограниченное количество продуктов, относительная конфиденциальность и более доступные цены. Однако прямой доступ к ЛС представляет опасность для потребителей, поскольку трудно определить, являются ли лекарства, приобретённые онлайн, поддельными, неутверждёнными или незаконными. Кроме того, как негативные последствия онлайн-покупки ЛС можно рассматривать их ненадлежащее использование, ограниченную возможность получить консультацию (что стирает грань между умышленным и неосознанным злоупотреблением) и риск повышения устойчивости к антибиотикам и другим препаратам, возникающий в результате их неправильного использования. Более того, возможность обойти границы рецепта может быть потенциально разрушительной на нескольких уровнях: индивидуальном и на уровне общественного здравоохранения. На индивидуальном уровне это явление может влиять на отношения между врачом и пациентом. На уровне общественного здравоохранения, поскольку каждая страна имеет уникальную систему, доступ к ЛС из-за рубежа может нарушить хрупкое равновесие, которое приводит к определённой цене на лекарства на основе налогообложения, доплаты, возмещения и переговоров с фармпроизводителями. В этом смысле аптечный туризм имеет ряд преимуществ по сравнению с онлайн-покупкой ЛС, поскольку не отменяет личного взаимодействия пациента и провизора, даёт возможность провести диалог, выяснить особенности применения, хранения, транспортировки ЛС; документирует процесс покупки рецептурных препаратов; в целом значительно снижает риск ненадлежащего использования и приобретения некачественного и фальсифицированного медицинского продукта.