Полный текст

Во второй половине XIX в. в Российской империи решение многих вопросов жизнеобеспечения было делегировано органам местного самоуправления, или муниципалитетам 85. Их появление в административно-политическом устройстве России было связано с проведением вслед за отменой крепостного права двух реформ - земской (1864 г.) и городской (1870 г.). Законодательство 86 в числе прочего наделило земские и городские органы местного самоуправления правом организации медицинской помощи населению, проживающему на подведомственных территориях, что предполагало и лекарственное обеспечение. На эти цели, согласно закону, могли направляться средства, сформированные из местных налогов. Размер данных трат законодательно не регламентировался, а медицинская помощь, как и лекарственная, являлась не обязанностью, а лишь правом муниципалитетов, что позволяло местным властям далеко не всегда с должным рвением относиться к данному роду деятельности. В то же время всякая инициатива местных самоуправлений в медико-социальной сфере была ограничена законодательством и контролем Министерства внутренних дел. К настоящему времени установлено, что в организации земствами и городами медицинской помощи населению существовало много отличий, которые определялись разными стартовыми условиями деятельности и финансовыми возможностями земских и городских общественных самоуправлений, особенностями представительства в земских собраниях и городских думах и даже идеологией. Всё это отражалось на доле затрат на медицинские нужды в местном бюджете - она была разной у земств и городов [1]. А это, в свою очередь, сказывалось и на мероприятиях в области лекарственного обеспечения населения. Так, губернские земства 87 при их создании получили в свое распоряжение остатки капиталов и лечебные учреждения приказов общественного призрения, в том числе губернские больницы с собственными аптеками [2]. Именно эти аптеки с экстемпоральным изготовлением лекарств для нужд самой больницы, обретя со временем право продажи медикаментов населению, стали основой для развития земской лекарственной помощи. В то же время подавляющее большинство городских самоуправлений Российской империи не обладали необходимыми для этого средствами и приступили к организации стационарной помощи только в первое десятилетие XX в. Остроту этой проблемы для городов снижало функционирование ведомственных, частных и земских больниц, принимавших горожан и предоставлявших им лекарства 88, а также частных аптек с вольной продажей лекарств. Городские власти изначально развивали преимущественно амбулаторную помощь, которая часто не предполагала выдачи лекарства: получив врачебный совет и рецепт, пациент отправлялся в вольную аптеку. Наконец, преобладание в городских думах представителей торгово-промышленной буржуазии определяло в целом более безразличное отношение к медицинским нуждам горожан, лишь угроза эпидемий заставляла их обратить внимание на эти вопросы. В земских же собраниях было представлено образованное дворянство, которому не были чужды идеи гуманизма, а врачи, шедшие работать в земство, исповедовали философию народничества. Земская медицина была ориентирована на сельских жителей, составлявших подавляющее большинство населения страны. В силу этих причин на медицинскую помощь земства обращали значительно больше внимания и выделяли существенно больше средств. В конце XIX в. города, если не говорить о столицах, расходовали на медицину в среднем лишь около 1/20 своего бюджета, а земства - до 1/3 [3, с. 181]. А потому различался и объём лекарственной помощи, охват ею населения у земских и городских самоуправлений. В организации лекарственного обеспечения городские самоуправления существенно отставали от земств и во временном отношении, в своих начинаниях они, как правило, опирались на удачный опыт, уже приобретённый и продемонстрированный земствами. Однако, несмотря на существенные отличия и нередкие конфликты между земствами и городами на почве проблем распределения и размера затрат на лечение горожан в земских больницах и на противоэпидемические мероприятия, в деятельности муниципалитетов в сфере лекарственного обеспечения населения было и общее. Определялось это, во-первых, особенностями правового регулирования данного рода деятельности в России; а во-вторых, тем, что муниципалитеты занимались решением проблем общественного здоровья, и это обстоятельство усиливало социальную направленность их деятельности. В этих ключевых точках пересекались интересы и задачи земств и городов, заставляя их сообща лоббировать в правительстве свои интересы, объединять усилия, в том числе перед внешней угрозой в годы войны. Так, земства и города выступили единым фронтом в попытках добиться преимущественного права на открытие аптек с вольной продажей лекарств 89. В России со второй половины XIX в. возможность открытия вольной аптеки определялась установленными нормами численности населения и количества рецептов, обслуживаемых одной аптекой 90. В негородских поселениях было разрешено создание так называемых сельских аптек упрощённого типа, для чего следовало учитывать не число жителей, а расстояние между ближайшими аптеками 91. Открытие новой аптеки разрешалось только там, где фиксировалось превышение этих норм, довольно высоких. При этом у муниципалитетов не было никаких преимуществ перед частными лицами. Более того, открытию муниципальных аптек препятствовали сохранявшиеся в российском законодательстве в начале ХХ в. элементы аптечной монополии 92. В Аптекарском уставе, вошедшем в Устав врачебный 1905 г., всё ещё фигурировало требование считаться с мнением местных аптекарей относительно целесообразности открытия новой аптеки [4, с. 218]. Обойти это условие позволяла лишь протекция самого министра внутренних дел! Столь жёсткий порядок был введён «для устранения излишней и вредной конкуренции», которая, по мнению властей, могла отразиться на качестве медикаментов. Таким образом, препятствий для открытия вольной аптеки у муниципалитетов было предостаточно. А потому появление муниципальных аптек стало возможным в первую очередь на территориях, не привлекательных для частных аптекарей из-за малонаселенности, сложных климатических условий, нестабильности социально-политической обстановки, отражавшихся на рентабельности бизнеса. Соответственно, муниципальные вольные аптеки ранее всего появлялись в малых городах, на национальных окраинах империи, приближая лекарственную помощь к населению отдалённых районов. Спустя 30 лет после введения земского самоуправления земская вольная аптека появилась лишь в одном губернском городе - Перми, остальные 95 аптек были открыты в уездных, заштатных городах, посадах, притом расположенных преимущественно в северных территориях. К 1905 г. Пермская же губерния была и лидером по количеству уездных земских аптек - 15, в Вятской губернии было открыто 14 аптек, в Вологодской - 9 [5, с. 163; 6, c. 400-402]. В центральных губерниях их было меньше из-за сосредоточенных здесь частных аптек. Одна из первых городских аптек была открыта на окраине империи: созданная в Ташкенте в 1874 г., вскоре после окончания войны с Кокандским ханством, в 1878 г. она получила право вольной торговли лекарствами [7, c. 169]. Уже к началу 1890-х гг. городская аптека появилась в Самарканде, Новозыбкове, Хвалынске и еще нескольких малых городах, а вот в столице - только в 1909 г. 93 [8], с трудом отвоевав себе место среди 86 частных аптек [9]. В Москве, где с 1901 по 1913 г. отмечался заметный прирост числа вольных аптек (с 50 до 78), не появилось ни одной муниципальной [10, 11]. Вопрос этот был поставлен лишь в 1915 г. Согласно официальной статистике, в 1910 г. в Российской империи лишь 35 вольных аптек принадлежали городам и 164 - земствам. Очевидно, что земствам удалось добиться большего успеха. Однако совокупная доля муниципальных аптек в общем количестве вольных аптек России была весьма скромна - чуть более 4%, из них городские составляли менее 1%. Преодолеть законодательные препоны было чрезвычайно трудно, и вольная торговля лекарствами более чем на 90% была представлена частными аптеками (4259 из 4536 аптек) [12]. Муниципальные власти были не согласны со сложившимся положением, поскольку именно им приходилось заниматься проблемами организации медицинской помощи широким слоям гражданского населения. Обзаведение собственными вольными аптеками позволяло обеспечить приток средств в местный бюджет и, соответственно, увеличить статью расходов на медицинские нужды. Более значимым мотивом для врачей, работавших в системе муниципального здравоохранения и соприкасавшихся непосредственно с пациентами, было обеспечение доступности лекарственной помощи для местных жителей. Проблемы лекарственного обеспечения регулярно поднимались врачами на земских губернских и Пироговских съездах. На XI Пироговском съезде (1910) прозвучали требования о введении явочного порядка открытия муниципальных вольных аптек, что практиковалось во многих европейских странах, о бесплатном отпуске аптечных товаров местным налогоплательщикам и передаче частных аптек в мелких населённых пунктах земствам [13]. Правительство частично удовлетворило эти требования. В 1912 г. было принято законоположение «О некоторых изменениях в порядке открытия аптек». Оно позволило муниципалитетам открывать вольные аптеки без учёта норм и очерёдности, в любом количестве, произвольно выбирая места для них [14, с. 863]. Это оживило их деятельность, и к началу Первой мировой войны в Российской империи уже насчитывалось 79 аптек городских самоуправлений и 191 аптека земских самоуправлений [15]. Свою социальную миссию они видели в обеспечении ценовой доступности лекарств. Дороговизна медикаментов в России являлась значимой проблемой. В начале 1890-х гг. Медицинский департамент даже рассматривал проект, предлагавший изъять аптечное дело из рук частных владельцев и передать в ведение казны, чтобы обеспечить население «не только дешевыми медикаментами, но и бесплатною врачебною помощью» [16]. Эту задачу и попытались решить муниципалитеты. Главным аргументом земств было то, что источником финансирования их деятельности являлись налоги, уплачиваемые местными жителями, а потому продажа налогоплательщикам лекарств по ценам аптекарской таксы была не вполне справедливой. Однако снижать цену на лекарства было позволительно только с санкции Министерства внутренних дел, в котором и разрабатывалась аптекарская такса. Этому препятствовали и жалобы опасавшихся конкуренции владельцев частных аптек, достигавшие Правительствующего Сената. А потому уступки муниципалитетам делались постепенно, с оглядкой на реакцию владельцев частных аптек. Сначала (в 1872 г.) возможность продавать лекарства бедным по заготовительной цене или бесплатно дали только земским больничным аптекам, не имевшим права вольной торговли. В 1889 г. земствам разрешили снабжать население медикаментами бесплатно или по сниженной цене, но лишь там, где поблизости отсутствовали частные аптеки [17, с. 212]. В 1893 г. земские аптеки обрели право снижать цены до 50% от таксы, но при условии финансирования аптек из их же доходов (не из бюджета земства). В результате средняя стоимость рецепта в земских губерниях, особенно в северных, в начале ХХ в. была в 1,5-2 раза ниже, чем в среднем по России [5, c. 166]. Аналогичные меры в начале ХХ в. принимали и городские власти. При этом размер скидки был обратно пропорционален количеству частных аптек в городе и степени сопротивления их владельцев, он варьировал в пределах от 25% (Санкт-Петербург) до 75% (Хвалынск). Скидки действовали избирательно, с учётом имущественного положения покупателя, богатым горожанам и иногородним лекарства продавались по таксе [7, 18]. Для облегчения выполнения муниципальными аптеками их социальной миссии были разработаны и специальные механизмы, обеспечивавшие им дополнительный доход: при них открывались химико-бактериологические лаборатории, небольшие амбулатории, обслуживавшие бесплатно муниципальные нужды и местных пациентов, и платно - всех прочих [7, c. 169-170]. После вступления в силу закона 1912 г. некоторые муниципалитеты обзавелись двумя аптеками: одна занималась вольной торговлей, другая бесплатно отпускала лекарства бедным [7, c. 176]. Справедливо будет отметить, что городские власти всё же меньше земских беспокоились об участи бедных граждан и, открыв вольную аптеку, порой сдавали её в аренду (Ростов-на-Дону, Казань, Тифлис и др.). Важным объединяющим фактором для земств и городов было то, что при слабой представленности в сфере вольной торговли они несли большую нагрузку по обеспечению медикаментами лечебных учреждений. В первое десятилетие ХХ в. доля муниципальных затрат на медицинские нужды составляла почти 50% всех затрат на здравоохранение в стране и превосходила казённые расходы [19]. В 1907 г. количество коек в муниципальных больницах превышало 85 тыс. (это более половины всех гражданских коек в стране) [20]. Содержание такого обременительного хозяйства требовало рационализации их лекарственного снабжения. И если первоначально земства, гораздо раньше городов столкнувшиеся с проблемой обеспечения больниц, закупали лекарства в вольных аптеках с небольшими скидками [21], то со временем они пришли к необходимости пользоваться услугами дрогистов 94 и держать запас аптекарских товаров на собственных складах. Первые земские аптечные склады появились в середине 1870-х гг. Но земства столкнулись с проблемой низкого качества закупаемой у посредников продукции. Выход был найден в прямом сотрудничестве с зарубежными производителями, превосходившими отечественных и по ассортименту, и по объёмам выпуска медикаментов. Более того, оптовые закупки лекарств за границей давали экономию средств более 20%, и уездные земства центральных губерний пошли по этому пути [22]. Для большей экономии средств в 1896 г. уездные земства Московской губернии начали выписывать медикаменты через единое губернское бюро, а в 1909 г. создали губернский склад с галеновой лабораторией [23]. Эти меры позволили существенно удешевить снабжение больниц и безболезненно для земских аптек снижать продажную цену на медикаменты и прочие аптекарские товары. В том же направлении действовали и городские самоуправления. Первый городской аптекарский склад был открыт в 1897 г. в Москве. К этому подтолкнул рост числа стационарных коек на балансе города: с 1890 до 1900 г. их количество выросло с 3767 до 4708, а к 1910 г. - уже до 7130 [24]. Оптовая закупка у зарубежных производителей оказалась на треть дешевле приобретения аптекарских товаров у дрогистов или даже у отечественных производителей, например, у товарищества «В. К. Феррейн» [25]. Основными поставщиками для городов, как и для земств, стали германские компании, которые отличались гибкими условиями торговли, жёсткой дисциплиной поставок, высоким качеством продукции. Во многом благодаря этому немецкие фирмы завоевали лидерство на фармацевтическом рынке России. Но это же обстоятельство стало трагическим для страны с началом Первой мировой войны, когда торговые отношения с Германией были прекращены [26]. В условиях возникшего «лекарственного голода» именно муниципалитеты и созданные ими организации - Всероссийские земский и городской союзы - взяли на себя основную часть проблем по лекарственному обеспечению госпиталей и гражданского населения. Получив опыт международной оптовой торговли, они смогли наладить доставку медикаментов из ряда стран Европы, Америки, Азии, организовали изготовление перевязочных материалов, хлороформа и некоторых медикаментов [27]. В отличие от муниципальных, частные аптеки спешили заработать на дефиците лекарств и безудержно взвинчивали цены. Например, метилсалицил реализовывался в частных аптеках в 8,5 раза дороже, чем отпускался с аптечного склада Земского союза [28]. В годы войны при ослаблении административного контроля в частных аптеках нередко продавался фальсификат, причем грубый, создававший риск для жизни больного. Подобные факты были установлены экспертами губернских врачебных правлений [29]. Сложившая ситуация в сфере лекарственного обеспечения подвигла Министерство внутренних дел начать в сентябре 1917 г. подготовку радикальной реформы фармацевтического дела в империи и уже 12 октября 1917 г. объявить «своевременною муниципализацию в столице аптечного дела» [30]. Этот шаг говорил о потенциально возможной муниципализации аптек в масштабе Российской империи. Однако произошедший в скором времени Октябрьский переворот направил процесс реформирования по другому пути - в сторону национализации. Таким образом, деятельность муниципалитетов в сфере лекарственного обеспечения была чрезвычайно важна для страны. Будучи скромно представленными в розничной торговле лекарствами, именно они обеспечивали медикаментами бóльшую часть гражданских стационарных коек страны. Борясь за право преимущественного открытия муниципальных аптек, они ставили на повестку дня проблему доступности лекарственной помощи для населения, были новаторами, вводя элементы льготного лекарственного обеспечения малоимущих. Приоритет социальных и государственных задач отчётливо проявился в деятельности муниципалитетов в годы Первой мировой войны, и это определило соответствующие намерения правительства, реализовать которые не удалось в силу последовавших вскоре трагических для Российской империи событий.

Об авторах

Е. В. Шерстнева

ФГБНУ «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья имени Н. А. Семашко» Минобрнауки России

Email: lena_scherstneva@mail.ru

И. В. Егорышева

ФГБНУ «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья имени Н. А. Семашко» Минобрнауки России

Список литературы

Статистика