Abstract

Abstract

Острые нарушения мозгового кровообращения - причины летальности и стойкой инвалидизации. Насколько часто россияне сталкиваются с этой патологией? Что приводит к развитию инсульта? Какова роль нейропротективной и нейротрофической терапии в остром и восстановительном периоде инсульта? На эти и другие вопросы мы просили ответить Владимира ПАРФЕНОВА, директора Клиники нервных болезней им. А.Я. Кожевникова Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, д.м.н., профессора.

Full Text

20 ФАРМРЫНОК Владимир ПАРФЕНОВ: «Несомненный потенциал нейропротективных средств заключается в возможности их использования в самые ранние сроки развития ишемического инсульта» Острые нарушения мозгового кровообращения – причины летальности и стойкой инвалидизации. Насколько часто россияне сталкиваются с этой патологией? Что приводит к развитию инсульта? Какова роль нейропротективной и нейротрофической терапии в остром и восстановительном периоде инсульта? На эти и другие вопросы мы просили ответить Владимира ПАРФЕНОВА, директора Клиники нервных болезней им. А.Я. Кожевникова Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, д.м.н., профессора. Владимир Анатольевич, одним из самых опасных для жизни состояний считается острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК). В чем именно заключается опасность ОНМК-состояний? Какова классификация ОНМК? – ОНМК относят к наиболее распространенным заболеваниям головного мозга в пожилом и старческом возрасте. Среди ОНМК выделяют транзиторные ишемические атаки (ТИА), которые не приводят к стойкому поражению головного мозга, и инсульты, вызывающие его поражение, а нередко и смерть больного. Ишемический инсульт (инфаркт мозга) и ТИА вызываются, соответственно, длительным или кратковременным прекращением кровоснабжения участка мозга – локальной ишемией. Геморрагический инсульт возникает вследствие излития крови в вещество мозга (кровоизлияние в мозг) или в субарахноидальное (подоболочечное) пространство (субарахноидальное кровоизлияние). Инсульты представляют третью по частоте причину смертности населения и первую по частоте причину инвалидности в пожилом возрасте. Насколько высока заболеваемость ишемическим инсультом среди россиян? С чем это РЕМЕДИУМ | 2021;(1) связано? Кто в первую очередь находится в группе риска? – Частота инсультов колеблется в разных странах мира от 1 до 4 случаев на 1 тыс. населения в год, значительно увеличиваясь с возрастом. У взрослых инфаркты головного мозга составляют 70–85% от всех случаев инсультов, кровоизлияние в мозг – 20–25%, субарахноидальное кровоизлияние – 3–5%. В России наблюдается высокий уровень заболеваемости инсультом, ежегодно регистрируется до 400 тыс. случаев в год. В стране проживает более 1 млн людей, перенесших это заболевание. При этом более половины из них имеют тяжелую инвалидность. В группе риска находятся люди пожилого и старческого возраста, особенно с наследственной предрасположенностью к инсульту. Риск ишемического инсульта повышается при курении, злоупотреблении алкоголем, наличии артериальной гипертензии, выраженного церебрального атеросклероза, предрасполагающих к церебральной эмболии заболеваний сердца, сахарного диабета и ряда других заболеваний. В какой степени заболеваемость COVID-19 повышает риск развития ишемического инсульта? – В течение 2020 г. отмечено увеличение заболеваемости инсультом, что связывают с пандемией Владимир ПАРФЕНОВ COVID-19. Коронавирусная инфекция расценивается как фактор риска развития инсульта. Она негативно влияет на свертывающую систему крови (развитие коагулопатии), способствует эндотелиальной дисфункции, ухудшает течение многих заболеваний, которые приводят к инсульту. Сравнение пациентов с инсультом, инфицированных COVID-19 и при отсутствии этой инфекции, показало, что у первых отмечается более тяжелое течение заболевания, чаще сохраняются более значительные расстройства после перенесенного инсульта. В чем состоит современный подход к лечению ишемического инсульта? – Наиболее эффективно восстановление кровотока путем удаления тромба (тромбоэкстракция) или его растворения (тромболизис), однако эти методы возможны только в течение нескольких часов (3–6 ч) от начала инсульта. Большое значение PHARM MARKET в остром периоде имеют регулярный контроль артериального давления, мониторинг ЭКГ и коррекция имеющихся нарушений, профилактика и при необходимости лечение тромбоэмболии легочной артерии, тромбоза вен нижних конечностей, пневмонии, имеющихся соматических заболеваний, пролежней. Крайне важна ранняя активизация пациента. И конечно, необходима ранняя вторичная профилактика инсульта. Насколько часто после инсульта возникают когнитивные нарушения? С чем это связано? – Инсульт является одной из наиболее частых причин развития сосудистых когнитивных нарушений. Примерно у каждого пятого больного, перенесшего инсульт, выявляются выраженные когнитивные нарушения и более чем у половины остальных – умеренные. Можно выделить несколько вариантов развития выраженных когнитивных нарушений: 1) одиночный инфаркт «стратегических зон», непосредственно участвующих в регуляции и поддержании когнитивных процессов (префронтальная кора, медиальные отделы височных долей, зрительный бугор, структуры лимбической системы и др.); 2) множественное очаговое поражение серого и белого вещества головного мозга при повторных инсультах, как клинически явных, так и «немых», выявляемых при рентгеновской КТ или МРТ; 3) сопутствующее инфаркту головного мозга поражение белого вещества (лейкоэнцефалопатия) различного генеза (сосудистого, токсического, дисметаболического); 4) декомпенсация (актуализация) существовавшей до развития инсульта дегенеративной патологии головного мозга, преимущественно болезни Альцгеймера. Важнейшим этапом после инсульта является восстановительный период. Какие меры должны быть приняты в это время? – В восстановительном периоде большое значение имеют лечебная гимнастика (при наличии двигательных расстройств) и логопедические занятия (у больных с речевыми нарушениями), которые должны начинаться как можно раньше в соответствии с состоянием больного. Ранняя активизация рекомендуется не только для улучшения двигательных функций конечностей, но и для предупреждения тромбоза глубоких вен ног. Большое значение имеют выявление и лечение развившихся эмоциональных (тревожных, депрессивных) и когнитивных нарушений. Какова роль средств нейропротективной и нейротрофической терапии в остром и восстановительном периоде после инсульта? Способствуют ли они восстановлению когнитивных функций? – Несомненный потенциал нейропротективных средств состоит в возможности их использования в самые ранние сроки развития ишемического инсульта, в т. ч. на догоспитальном этапе. Нейропротективная и нейротрофическая терапия применяется в ряде стран у пациентов с ишемическим инсультом с целью улучшения когнитивных функций и более быстрого восстановления. В нашей стране у пациентов с ишемическим инсультом в его остром и восстановительном периодах разрешены и широко используются несколько таких ЛП. Одним из представителей данной группы ЛП является препарат Целлекс. Что отличает этот препарат? Какие клинические эффекты он демонстрирует? – Целлекс представляет собой белково-пептидный комплекс, получаемый из головного мозга эмбрионов свиней. В его состав входят белки, включая факторы роста и дифференцировки нервных клеток. Препарат зарегистрирован в нашей стране как ноотропное средство, влияющее на нервную систему. Действие Целлекса направлено на нормализацию 21 белкового синтеза, восстановление баланса нейротрансмиттеров, усиление процессов восстановления нервной ткани после повреждения. В экспериментальной модели ишемического инсульта показано, что Целлекс уменьшает выраженность повреждения клеток в зоне ишемической полутени и вследствие этого объема пораженной ткани головного мозга. В экспериментальном исследовании с двусторонней перевязкой общих сонных артерий у крыс (модель глобальной ишемии головного мозга) Целлекс повысил выживаемость животных, уменьшил область инфаркта мозга, а также улучшил функциональный исход его поражения. Предполагается, что Целлекс оказывает прямое нейротрофическое действие на нейроны, снижает активацию провоспалительных реакций, стимулирует синтез нейротрофинов. Насколько доказаны терапевтические свойства этого препарата? – Эффективность Целлекса отмечена в двойном слепом плацебо-контролируемом рандомизированном мультицентровом клиническом исследовании (КИ) у 480 пациентов в остром периоде ишемического инсульта1. Установлено, что применение Целлекса в остром периоде ишемического инсульта приводит к достоверному улучшению речевых функций, оцениваемых по шкале тяжести инсульта (NIHSS) и по шкале «Опросника речи». Эффективность Целлекса наиболее высокая у пациентов с грубыми речевыми нарушениями. Авторы отмечают высокую эффективность Целлекса в остром периоде инфаркта мозга в отношении восстановления утраченных речевых функций. В плацебо-контролируемом КИ, включавшем 60 пациентов, которым была проведена кардиохирургическая операция с использованием аппарата искусственного 1 Бельская Г.Н., Крылова Л.Г. Влияние Целлекса на динамику речевых расстройств в остром периоде ишемического инсульта. Фарматека. 2015;13:1–4. 2021;(1) | REMEDIUM 22 ФАРМРЫНОК кровообращения, отмечено, что использование Целлекса по 1,0 мл подкожно в течение 8 сут., начиная с предоперационного дня, дает положительный эффект по показателям Монреальской шкалы оценки когнитивной функции и тяжести нейронального повреждения, оцениваемого с помощью белка S100b2. Авторы считают, что применение Целлекса до и после кардиохирургических вмешательств может способствовать более раннему регрессу послеоперационной когнитивной дисфункции. В какой мере назначение Целлекса способствует более полному восстановлению неврологических функций, нарушенных в результате развития инсульта? – В многоцентровом исследовании эффективности Целлекса при ОНМК участвовали 6 российских клинических центров3. Наблюдались 178 пациентов с ОНМК, из них большинство (82%) с ишемическим инсультом, остальные (18,0%) с геморрагическим инсультом в возрасте от 35 до 80 лет. Отмечено, что больные, получавшие Целлекс, имеют лучшие исходы ОНМК в виде регресса двигательных, зрительных, речевых и чувствительных расстройств. Авторы рекомендуют Целлекс в дозах 0,1 и 0,2 мг/мл в остром и раннем восстановительных периодах ОНМК. Один из ведущих специалистов нашей страны по ведению больных с инсультом – Д.Р. Хасанова приводит собственный опыт применения препарата Целлекс у пациентов в остром периоде ишемического инсульта, сопровождающегося развитием двигательных и речевых нарушений4. Профессор Д.Р. ХасаноПутанов М.А. и др. Полипептидная нейропротекция для профилактики когнитивной дисфункции после кардиохирургических вмешательств: пилотное проспективное плацебо-контролируемое рандомизированное исследование. Патология кровообращения и кардиохирургия. 2017;21 (4):69–78. 3 Пизова Н.В. и др. Целлекс в лечении больных с острым нарушением мозгового кровообращения: результаты российского многоцентрового сравнительного открытого клинического исследования. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2014;114 (5):22–26. 4 Хасанова Д.Р. Влияние препарата Целлекс на восстановление двигательных и речевых функций в ранней нейрореабилитации пациентов, перенесших ишемический инсульт. Медицинский cовет. 2018;9:14–19. 2 РЕМЕДИУМ | 2021;(1) ва отмечает эффективность раннего применения препарата Целлекс в комплексной терапии пациентов в остром периоде ишемического инсульта с речевыми и двигательными нарушениями. По мнению автора, Целлекс повышает эффективность логопедических занятий, способствует восстановлению движений, тем самым повышая реабилитационный потенциал. Один из ведущих специалистов нашей страны по диагностике и лечению постинсультных когнитивных нарушений – А.А. Кулеш приводит собственный опыт ведения 288 пациентов в остром периоде ишемического инсульта5. Дополнительно к основной терапии 30 пациентам в остром периоде инсульта был добавлен Целлекс в дозе 0,1 мг подкожно в течение 10 дней. Отмечено, что использование Целлекса в остром периоде улучшает когнитивный статус, а также состояние нейродинамических, регуляторных и зрительно-пространственных функций. – Каков способ введения и режим дозирования Целлекса? Насколько хорошо переносится этот препарат? – Целлекс выпускается в виде раствора в ампулах для подкожного введения. Препарат в дозировке 0,1–0,2 мг применяется 1 раз в сутки подкожно в течение 10 дней. Возможен повторный курс через 10 дней. В настоящее время в базе научной электронной библиотеки (E-library) нашей страны представлено 134 статьи, посвященные оценке эффективности и безопасности применения Целлекса у пациентов с инсультом, хроническими цереброваскулярными заболеваниями и другими поражениями нервной системы. В этих исследованиях отмечается эффективность и безопасность применения Целлекса при различных неврологических заболеваниях. 5 Кулеш А.А., Шестаков В.В. Постинсультные когнитивные нарушения и возможности терапии препаратом Целлекс. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2016;116 (5):38–42. – В заключение не могли бы Вы поделиться общими рекомендациями для людей из группы риска: в чем должна заключаться профилактика инсульта? – Неврологи занимаются профилактикой инсульта у больных, перенесших ТИА или инсульт (вторичная профилактика инсульта). Большое значение имеют нелекарственные методы вторичной профилактики инсульта: отказ от курения и злоупотребления алкоголем, регулярная физическая активность, правильное питание, снижение избыточной массы тела. Нормализация артериального давления представляет собой одно из наиболее эффективных направлений профилактики как ишемического, так и геморрагического инсульта. В большинстве случаев она основывается на регулярном приеме антигипертензивных средств. После некардиоэмболического ишемического инсульта требуется прием антитромбоцитарных средств: аспирина, клопидогрела или комбинации дипиридамола и аспирина. После кардиоэмболического ишемического инсульта следует принимать варфарин под контролем международного нормализованного отношения (МНО) или – при неклапанной фибрилляции предсердий – новые пероральные антикоагулянты: апиксабан, дабигатран или ривароксабан. Большинству пациентов, перенесших ишемический инсульт, показан прием статинов, дозы которых подбираются индивидуально. Каротидная эндартерэктомия наиболее эффективна при выраженном стенозе (сужении 70–99% диаметра) внутренней сонной артерии на стороне вовлеченного полушария в течение первых 3–7 дней с момента неинвалидизирующего ишемического инсульта или ТИА. Очень важно, что использование всех методов профилактики предупреждает большинство (80%) повторных инсультов. Беседовала Ирина Широкова, «Ремедиум»