Abstract

Abstract

Диабетическая полинейропатия (ДПН) – тяжелое осложнение сахарного диабета (СД), которое приводит к нарушению трудоспособности, ранней инвалидизации и смерти пациентов. О причинах развития ДПН и современных методах ее лечения мы попросили рассказать Александра АМЕТОВА, заведующего кафедрой ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, сетевой кафедры ЮНЕСКО по теме «Биоэтика сахарного диабета», заслуженного деятеля науки РФ, д.м.н., профессора.

Full Text

Уважаемый Александр Сергеевич, известно, что ДПН – не только опасное, но и самое частое осложнение СД, которое развивается у значительного числа больных. Что лежит в его основе? – Патогенез ДПН чрезвычайно сложен. В основе развития заболевания лежат гипергликемия и связанная с ней глюкозотоксичность. В ответ на глюкозотоксичность в организме происходят такие процессы, какэндоневральноенакоплениесорбитола, повышение эндоневральных уровней глюкозы и фруктозы, изменение реологических свойств крови, функциональные и/или структурные изменения капилляров, отвечающих за микроциркуляцию нервных волокон. За этими изменениями следуют усиленное гликозилирование белков, нарушение свертывающей системы крови, истощение миозитола и снижение активности Na/K-АТФазы, эндоневральное накопление натрия, аксоноглиальная дисфункция, сегментарная демиелинизация, а в финале – развитие функциональных нарушений и структуральных повреждений нейронов. Огромную роль в развитии ДПН, безусловно, играет генетическая предрасположенность. К дополнительным факторам риска относят преклонный возраст, высокий рост больных, пол (у мужчин чаще развивается это осложнение), повышение артериального давления, нарушение липидного обмена, повышение уровня общего холестерина, а также злоупотребление алкоголем и, конечно, курение. По каким первым признакам чаще всего выявляют ДПН? – Клинические проявления ДПН могут несколько отличаться в зависимости от типа нервов, которые вовлечены в патологический процесс. Чаще всего речь идет о развивающейся диабетической дистальной симметричной полинейропатии, которая, с одной стороны, сопровождается болевыми невропатическими симптомами, существенно беспокоящих пациентов, с другой стороны – нейропатическим дефицитом. Болевые невропатические симптомы в значительной степени ухудшают качество жизни, тогда как нейропатический дефицит, помимо этого, может привести к развитию язвенных поражений стопы. У такого пациента начинаются повреждения кожи, возникает риск появления различных инфекций, а в перспективе и развитие стопы Шарко, требующей хирургического вмешательства, ампутации. В декларации, принятой в 1989 г. на Сент-Винсентском совещании, отмечалось, что ампутация нижней конечности в результате развития ДПН происходит каждые 19 минут. Сочетание болевых невропатических симптомов и нейропатического дефицита обуславливают раннюю инвалидизацию пациента. Принципиально важно, что прогрессирование нейропатии не происходит Александр АМЕТОВ изолированно, а сопровождается целым рядом осложнений, таких как васкулопатия, коронарная, церебральная, периферическая недостаточность, нефропатия, ретинопатия, нейропатия. Все эти осложнения связаны друг с другом, что приводит к утяжелению их течения и прогрессированию каждого из них. В связи с этим требуется максимально раннее выявление нарушений, связанных с развитием ДПН, и своевременное принятие необходимых мер. Насколько сложной является задача лечения ДПН, в т. ч. ее болевой формы? – Следует отметить не всегда адекватное лечение симптоматической ДПН, которая весьма распространена. В то же время 12% больных вообще никогда не обращались к врачам с жалобами на симптомы ДПН, а 39% никогда не получали терапию по поводу беспокоящей их боли. Большое значение в выборе метода лечения имеет наличие нескольких вариантов патогенеза у каждой формы нейропатии, что требует детального изучения и дифференциации подходов, которые используют врачи. Кроме того, тяжесть заболевания при различных типах ДПН может серьезно варьироваться у одного и того же пациента. Еще одна проблема, с которой нам приходится сталкиваться, – необъяснимые периоды улучшения и ухудшения на фоне абсолютно адекватных вмешательств, указанных в мировых научных источниках. Возможно, дело как раз и заключается в разном патогенезе у каждой формы нейропатии. В этом случае требуется различная патогенетически обоснованная терапия. Нужно учитывать и то, что для каждой формы нейропатии существуют свои факторы риска. Все эти вопросы сегодня обсуждаются специалистами. Какие группы препаратов используются для терапии ДПН? – Как уже говорилось, первостепенное значение имеет осуществление гликемического контроля, который зависит от формы СД. Так, при СД 1-го типа необходима пожизненная заместительная инсулинотерапия. В случае СД 2-го типа разработано множество терапевтических подходов в зависимости от длительности заболевания, уровня компенсации, наличия сердечно-сосудистых осложнений. При этом базовая терапия должна не просто приводить к снижению уровня сахара в крови, но и позволять максимально приблизиться к физиологическим параметрам. Далее необходимо купировать нейропатические симптомы – острую боль, парестезии, судороги, хроническую боль. В общей схеме терапии применяются местные обезболивающие препараты, направленные на купирование острой боли, и антиконвульсанты – для лечения судорог. Кстати, антиконвульсанты могут положительно влиять и на снижение чувства острой боли. Схема лечения также должна включать антидепрессанты. Но все это касается симптоматической терапии. Когда же возникает необходимость проведения патогенетически обоснованного лечения, то в этом случае применяются различные группы хорошо изученных препаратов, среди которых хорошо себя зарекомендовала альфа-липоевая кислота. Насколько обширна доказательная база тиоктовой (альфа-липоевой) кислоты в лечении ДПН? Проводились ли международные клинические исследования (КИ) эффективности тиоктовой кислоты при ДПН? Принимали ли Вы в них участие? – Эффективность тиоктовой кислоты при ДПН была изучена в международном КИ SYDNEY, которое проводилось в разных странах с участием признанных специалистов и экспертов. Российские клинические базы (Первый МГМУ им. И.М. Сеченова и наша академия (РМАНПО) также участвовали в этом исследовании. Что касается лично меня, то я был главным исследователем в КИ SYDNEY-1, проводившемся в нашей стране в 2000 г. В этом КИ впервые доказана возможность снижения симптомов нейропатии за счет улучшения функции периферических нервов. Кроме того, это было первое исследование по ДПН в условиях стационара. Участники КИ были госпитализированы сроком на три недели. Они ежедневно принимали альфа-липоевую кислоту, состояние их нервной системы ежедневно контролировалось с помощью электронейромиографии (ЭНМГ). Наряду с ЭНМГ, впервые в нашей стране использовался комплекс KS4 – компьютеризированная оценка чувствительности. В ходе КИ мы обменивались результатами с зарубежными клиниками, собирали и обсуждали полученную информацию, а это были результаты, которые по-настоящему удивили научный мир. Исследование показало абсолютную безопасность и эффективность данного подхода. В первую очередь изучался способ доставки препарата – внутривенное капельное введение. Определялась доза препарата – вышли на 600 мг, доказав, что это и эффективно, и безопасно. Полученные результаты были опубликованы в журнале Diabetes Care – ведущем научном журнале в сфере диабетологии. Всего в этом журнале вышли 2 наши публикации. Первая – в 2003 г. под названием «Сенсорные симптомы диабетической полинейропатии и их улучшение на фоне назначения альфа-липоевой кислоты. Исследование SYDNEY-1». Вторая публикация, вышедшая в 2006 г., была посвящена результатам исследования SYDNEY-2. В отличие от SYDNEY-1, в котором альфа-липоевая кислота применялась в виде инфузии с использованием капельниц, в SYDNEY-2 изучалась ее пероральная форма. В ходе КИ была доказана эффективность и этого подхода. Таким образом, на сегодняшний день, когда обсуждается вопрос патогенетически обоснованной терапии ДПН, на первом плане всегда стоит назначение альфа-липоевой кислоты. В заключение хотелось бы еще раз напомнить, насколько важны для наших пациентов ранняя диагностика и как можно раннее назначение лечения. Должны быть разработаны программы максимально раннего выявления нейропатического дефицита с использованием ЭНМГ, общей шкалы неврологических симптомов (Total Symptoms Score, TSS), а также и шкалы неврологических симптомов (Neurological Symptoms Score, NSS). И что касается лечения: немецкие ученые в исследовании AND выяснили, что курсовое лечение альфа-липоевой кислотой себя не оправдывает. Фактически речь идет о постоянном приеме препарата, который должен быть доступен больным. В Германии такое решение было принято. Лечение начинают с капельного внутривенного введения тиоктовой кислоты, а затем переходят на пероральную форму.