Full Text

Введение Программа «Обеспечение необходимыми лекарственными препаратами» (ОНЛП) является основной федеральной программой льготного лекарственного обеспечения (ЛЛО), которая предусматривает обеспечение законодательно закрепленных льготных категорий граждан лекарственными препаратами (ЛП) в соответствии со стандартами медицинской помощи за счёт бюджетных ассигнований федерального бюджета субъектам РФ [1-4]. Программа ОНЛП реализуется по принципу социального страхования, которое предполагает получение набора социальных услуг (НСУ), в том числе ЛЛО, не всеми гражданами, отнесёнными к льготным категориям, а теми, которые имеют действительную потребность в ЛП в связи с заболеванием [2]. В то же время в связи с тем, что с 2006 г. за федеральными льготополучателями законодательно закреплена возможность отказа от НСУ и получения ежемесячной денежной выплаты, это нарушило сам принцип страхования и привело к тому, что в системе остались пациенты с тяжёлыми заболеваниями, стоимость лечения которых превышала устанавливаемые постановлениями Правительства РФ нормативы затрат [2, 4, 5]. В настоящее время право на получение натуральных льгот в рамках программы ОНЛП сохранили не более 20% жителей РФ (в основном это граждане с хроническими заболеваниями). Как следствие - в регионах РФ возникает дефицит финансовых ресурсов, которые могут быть направлены на закупку необходимых ЛП для федеральных льготополучателей [1, 4, 5]. Ещё одна проблема - переход пациентов, выбравших денежную компенсацию, в региональный сегмент ЛЛО, что привело к дополнительной финансовой нагрузке на бюджеты субъектов РФ. Несмотря на произошедшие в 2021 г. положительные изменения в законодательном регулирования для решения сложившейся проблемной ситуации в сфере ЛЛО (создание единого Федерального регистра граждан, имеющих право на обеспечение ЛП, медицинскими изделиями и специализированными продуктами лечебного питания за счёт бюджетных ассигнований федерального бюджета и бюджетов субъектов РФ; унифицированное обеспечение льготополучателей федерального и регионального/территориального уровней ответственности ЛП в объёме не менее, чем это предусмотрено списком жизненно необходимых и важнейших ЛП; укрупнение закупок), научный интерес представляет изучение региональных особенностей реализации программы ОНЛП 74. Показатели реализации программы ОНЛП могут различаться между субъектами РФ из-за отличий в структуре заболеваемости льготополучателей, объёмах финансирования, ассортименте назначаемых ЛП и др. [3]. Полученные значения показателей реализации программы ОНЛП могут быть использованы при рассмотрении органами управления здравоохранением возможностей рационального расходования бюджетных ассигнований на уровне конкретных регионов. Целью данной работы было изучение особенностей исполнения программы ОНЛП в субъектах РФ в 2020 г. Материалы и методы Материалами исследования являлись данные, полученные от органов управления здравоохранением субъектов РФ в ответ на запросы, оформленные в виде специально разработанных карт, а также данные Росстата, Росздравнадзора 75. Анализ проводился на материалах 24 субъектов РФ: •6 субъектов Северо-Западного федерального округа: города федерального значения Санкт-Петербург, Псковской, Новгородской областей, Республик Карелия, Коми, Ненецкого автономного округа; •4 субъектов Центрального федерального округа: Белгородской, Калужской, Курской, Тульской областей; •3 субъектов Приволжского федерального округа: Республики Марий Эл, Нижегородской области, Удмуртской Республики; •3 субъектов Дальневосточного федерального округа: Чукотского автономного округа, Республики Бурятия, Хабаровского края. •3 субъектов Сибирского федерального округа: Новосибирской, Томской областей, Красноярского края; •3 субъектов Южного федерального округа: города федерального значения Севастополь, Республики Крым, Республики Калмыкия; •1 субъекта Уральского федерального округа: Ямало-Ненецкого автономного округа; •1 субъекта Северо-Кавказского федерального округа: Чеченской Республики. С учётом административно-территориального деления РФ в выборку исследования вошло примерно 28% регионов страны. re202104.4htm00091.jpg При анализе использованы методы структурного, сравнительного, логического, контент-анализа, а также метод группировки данных. Программа исследования представлена в табл. 1. Результаты Анализ основных характеристик реализации программы ОНЛП по данным 23 субъектов РФ показал, что в 2020 г. объём финансирования в этих регионах варьировал от 23,6 до 2366,3 млн руб. (медиана - 364,58 млн руб.). Максимальные значения объёма финансирования (более 1 млрд руб.) ожидаемо имели субъекты РФ с наибольшей численностью населения (Санкт-Петербург, Красноярский край, Новосибирская область). Объем затрат на ЛП по программе ОНЛП напрямую был связан с общим объёмом финансирования программы (r = 0,94; р < 0,05). В общей сложности в 2020 г. в рамках программы ОНЛП федеральные льготополучатели 23 субъектов РФ получили ЛП на сумму 10,26 млрд руб. Медиана затрат на ЛП составила 338,1 млн руб. (29,1-1889,1 млн руб.). Максимальные значения также отмечены в Санкт-Петербурге, Красноярском крае и Новосибирской области (табл. 2). re202104.4htm00093.jpg Для 4 субъектов РФ (Белгородская, Тульская области, Республика Карелия, Хабаровский край), по которым были доступны данные за 2018 и 2019 гг., среднее изменение (стандартное отклонение) общего объёма финансирования в 2020 г. относительно 2019 г. составило +2,88% (0,59%), соответствующее изменение объёма затрат на ЛП - +8,75% (12,12%). Изменения значений индикативных показателей в 2020 г. относительно 2018 г. составили -4,00% (5,61%) и +20,89% (24,67%) соответственно. Таким образом, в этих субъектах РФ в 2018-2020 гг. финансовые показатели программы ОНЛП оставались относительно стабильными с тенденцией к увеличению затрат на ЛП. Наибольшее количество льготополучателей с правом на ЛЛО по программе ОНЛП проживают в тех же субъектах РФ рассматриваемой выборки, которые имели наибольший объём финансирования программы (табл. 1). Минимальные количества федеральных льготополучателей (не более 10 тыс. человек) зарегистрированы в Ненецком и Чукотском автономном округах, Республике Калмыкии (регионы с наименьшими объёмами финансирования). В 4 субъектах РФ с доступными за 2018-2020 гг. данными среднее изменение (стандартное отклонение) количества льготополучателей в 2020 г. относительно 2019 г. составило -0,12% (6,62%), в 2020 г. относительно 2018 г. количество льготополучателей незначительно сократилось на 1,7% (5,31%). Полученные данные свидетельствуют об относительном постоянстве количества граждан, имеющих право на ЛЛО, в субъектах РФ и в России в целом. При анализе доли федеральных льготополучателей в общей численности населения субъекта РФ определено, что медиана значения этого показателя составляла 2,7% (1,6-7,8%; табл. 3). Наибольшая доля федеральных льготополучателей от общей численности населения субъекта РФ (более 3,0%) отмечена в Ненецком и Чукотском автономном округах, Красноярском крае. Отмечены отличия в доле граждан, сохранивших право на получение государственной социальной помощи (ГСП) в виде НСУ, в субъектах РФ, при этом медиана составляла 33,0% (диапазон 5,7-99,0%), что согласуется с данными 2018-2019 гг. [6]. К субъектам РФ, в которых более 50% граждан сохранили право на льготное получение социальных услуг в натуральном виде, относятся Ненецкий, Чукотский и Ямало-Ненецкий автономные округа. Из проанализированных регионов наименьшее значение этого показателя отмечено в Тульской области (5,7%) и Республике Марий Эл (13,0%). По показателю «Доля лиц, сохранивших право на получение ГСП в виде НСУ» нами выделены несколько типологических групп: •регионы с высоким значением этого показателя (более 40%): Ямало-Ненецкий, Ненецкий и Чукотский автономные округа, Красноярский край; •регионы со значением этого показателя в диапазоне 20-40%: Новосибирская, Калужская, Курская области, г. Санкт-Петербург, Хабаровский край и др.; •субъекты РФ со значением этого показателя менее 20%: Тульская, Белгородская, Псковская, Нижегородская области, Республика Марий Эл, Удмуртская Республика и др. В каждом из 23 субъектов РФ (с доступными по показателю «Обращаемость федеральных льготополучателей за получением ЛП по программе ОНЛП» данными) не менее 40% граждан из общего числа лиц, сохранивших право на ЛЛО, обращались в медицинскую организацию, - в рамках программы ОНЛП им были назначены ЛП. По данному индикативному показателю выделены несколько типологических групп: •регионы с высоким значением показателя (более 60%): Псковская, Тульская, Калужская области, Красноярский край, Ненецкий автономный округ и др.; •регионы со значением этого показателя в диапазоне 50-60%: Белгородская, Новосибирская области, г. Санкт-Петербург, Республика Калмыкия, Удмуртская Республика и др.; •регионы со значением этого показателя менее 50%: Чукотский автономный округ, Хабаровский край, Республика Марий Эл. re202104.4htm00095.jpg В целом на основании динамики изменения показателей «доля льготополучателей в общей численности населения», «доля лиц, сохранивших право на получение ГСП в виде НСУ» и «обращаемость федеральных льготополучателей за получением ЛП по программе ОНЛП» в субъектах РФ с доступными за 2018-2020 гг. данными можно отметить, что в этот период их значения не претерпевали существенных изменений. Следует отметить, что показатель «Обращаемость федеральных льготополучателей за получением ЛП по программе ОНЛП» практически не зависит от доли лиц, сохранивших право на получение НСУ по программе ОНЛП (r = -0,23; р > 0,05). re202104.4htm00097.jpg В 2020 г. в проанализированных субъектах РФ по программе ОНЛП было выписано более 7,5 млн рецептов (табл. 4). На одного обратившегося льготополучателя (с учётом доли лиц, сохранивших право на получение НСУ в натуральном виде по программе ОНЛП, и обращаемости) в среднем в год выписывается 14 рецептов (диапазон 1-24 рецепта), что согласуется с данными для других субъектов РФ за 2018-2019 гг. Для 4 субъектов РФ с доступными данными за 2018 и 2019 гг. среднее изменение (стандартное отклонение) количества выписанных рецептов в 2020 г. относительно 2019 г. составило -0,83% (3,91%), изменения относительно 2018 г. - +7,64% (24,61%). Тенденций в изменении количества рецептов не выявлено. Законодательно утверждённый норматив финансовых затрат на каждого федерального льготополучателя в 2020 г. составлял 886 руб. 40 коп. в месяц [6]. В то же время медиана фактических затрат в исследуемых субъектах РФ - 2132,90 руб. (25,03-29847,49 руб.), что превышает значения показателя в 2018-2019 гг. в рамках ранее проведённого исследования (1723,0 руб. в 2018 г. и 1526,8 руб. в 2019 г.). Средняя стоимость одного рецепта (стандартное отклонение) в рамках программы ОНЛП составила 1783,8 руб. (809,1 руб.), что несколько превышает значения 2018-2019 гг. [3, 9]. В целом на примере 4 субъектов РФ с данными за 2018-2020 гг. отмечена тенденция к увеличению фактических расходов на одного обратившегося льготополучателя и стоимости 1 рецепта в среднем (стандартное отклонение) на 15,9 ± 17,9 и 14,4 ± 21,4% соответственно по отношению к 2019 г. и на 14,7 ± 7,4 и 17,7 ± 32,6% соответственно по отношению к 2018 г. Обсуждение Полученные в ходе исследования результаты свидетельствуют о значительном варьировании значений основных показателей реализации программы ОНЛП. Тем не менее имеется ряд общих закономерностей. Варьирование показателей «Фактические затраты на одного льготополучателя в месяц» и «Средняя стоимость одного рецепта» в субъектах РФ в 2020 г. может быть обусловлено различиями в контингенте льготополучателей, структуре их заболеваемости, структуре ассортимента закупаемых по программе ОНЛП препаратов. В то же время сумма фактических затрат в месяц на 1 обратившегося льготополучателя в исследуемых субъектах РФ (являющихся в некоторой степени репрезентативной выборкой для оценки осуществления программы ОНЛП в России в целом) превышали установленные Постановлением Правительства РФ нормативы финансовых затрат в месяц на одного гражданина, получающего ГСП в виде НСУ. Полученные результаты в очередной раз подтверждают идентифицированные ранее проблемы в сфере ЛЛО, обусловленные массовым отказом федеральных льготников от получения ГСП в виде НСУ 76. В связи с отказом большинство федеральных льготополучателей (около 80%) от права получать ГСП в виде НСУ по факту нарушается принцип социального страхования. В итоге в программе ОНЛП преимущественно остаются пациенты с тяжёлыми заболеваниями, которым в том числе необходимы и дорогостоящие препараты [1, 7]. Несмотря на то что в нашем исследовании не получены статистически достоверные взаимосвязи между средней стоимостью 1 рецепта, фактическими затратами и долей граждан, сохранивших право на ГСП в виде НСУ, это может означать наличие более сложной связи между данными показателями (с учётом социально-экономических и демографических особенностей субъектов РФ). Выявленное несоответствие между нормативом и фактическими затратами также может быть косвенным подтверждением недостаточности в федеральной программе средств на полное покрытие потребности в ЛП [8, 9]. Заключение Создание единого Федерального регистра граждан, имеющих право на обеспечение ЛП, медицинскими изделиями и специализированными продуктами лечебного питания за счёт бюджетных ассигнований федерального бюджета и бюджетов субъектов РФ, представляет собой перспективную возможность для корректного прогнозирования и учёта расхода государственных средств, а также контроля правильности назначений и качества оказываемой медицинской помощи.

About the authors

I. K. Petrukhina

Samara State Medical University

Email: i.k.petrukhina@samsmu.ru

R. I. Yagudina

I. M. Sechenov First Moscow State Medical University

T. K. Ryazanova

Samara State Medical University

A. I. Khusainova

Samara State Medical University

A. V. Egorova

Samara State Medical University

P. R. Blinkova

Samara State Medical University

References

Statistics