Full Text

Введение Железодефицитные состояния (ЖДС) широко распространены среди детей дошкольного возраста (<5 лет), женщин репродуктивного возраста и беременных женщин с показателями распространённости, достигающими 41,7, 32,8 и 40,1% соответственно [1]. Зависимость от веганской диеты, синдромы мальабсорбции, стресса и обильные менструальные кровотечения также являются категориями высокого риска в странах с высоким уровнем дохода, где около двух третей женщин с обильными менструальными кровотечениями имеют дефицит железа или железодефицитную анемию [2-4]. По данным ВОЗ, всё большую распространённость приобретает латентный дефицит железа, связанный с низкой долей приверженности рациональному питанию, а также наличием многочисленных диет с низким содержанием железа. Особенности пищевого поведения также могут относиться к особенностям психологического состояния пациента. В данных условиях необходимо изучить и описать когнитивно-поведенческую модель развития ЖДС с целью разработки и имплементации адресных программ профилактики для управления факторами риска и прогрессирования заболевания. Цель работы - изучение ассоциации ЖДС с образом жизни и психологическим здоровьем у женщин с целью разработки когнитивно-поведенческой стратегии профилактики. Материалы и методы Согласно дизайну исследования в первом блоке I этапа было организовано наблюдательное исследование, в котором сравнивались две группы женщин. Исследуемая группа состояла из 394 пациенток с лабораторно подтвержденным ЖДС и клиническими проявлениями (сидеропенический и гипоксический синдромы). Контрольная группа состояла из 373 женщин с подтверждённым отсутствием ЖДС и без вероятных жалоб. Выборка групп формировалась из числа наблюдающихся и прикреплённых к городским поликлиникам Казани, Москвы и Московской области. Репрезентативность каждой выборки из генеральных совокупностей женщин с ЖДС и без ЖДС определялась по характеристикам: •возраст (25,9-71,6 года в исследуемой группе; 25,8-71,6 года - в контрольной); •уровень гемоглобина (100-119 г/л в исследуемой группе; 120-163 г/л - в контрольной); •наличие или отсутствие клинических проявлений ЖДС (диапазон 56-62 баллов в исследуемой группе и 6-9 баллов в контрольной группе по данным [5]. Изначально планировалось сделать выборки большего объёма, но в процессе формирования базы данных было установлено, что из 1000 опрошенных женщин не все прикрепили данные лабораторных исследований, что привело к значительному сокращению популяций статистического анализа. Анкетирование женщин реализовано с помощью Google-форм, содержащих вопросы на тему образа жизни, а также выполнение тестов: «Экспресс-диагностика ЖДС» [5] и выявление личностной и ситуативной тревожности по методике Ч. Д. Спилбергера (адаптирована на русский язык Ю. Л. Ханиным). Медико-социальный опрос состоял из 41 вопроса, в которых женщинам было предложено оценить свой образ жизни и привычные стереотипы поведения по сохранению здоровья (28 вопросов), структуру питания (8 вопросов), качество сна и психологическое состояние (5 вопросов), а также прикрепить данные лабораторных исследований уровня гемоглобина, ферритина и общего белка сыворотки. При анализе количественных данных проведено предварительное тестирование переменных на нормальность распределения с помощью теста Колмогорова-Смирнова. В случае нормального распределения для межгрупповых сравнений использовали t-тест Стьюдента. В случае логарифмического нормального распределения t-тест Стьюдента применяли к логарифмическому преобразованию исходной переменной. При отклонении от нормального распределения и логарифмического нормального распределения для межгрупповых сравнений использовали U-тест Манна-Уитни. Анализ категориальных параметров проводился в виде таблицы сопряжённости для 2 или более признаков в каждой группе. Наличие или отсутствие статистически значимых различий сравниваемых групп определяли с помощью критерия χ2 Пирсона или точного теста Фишера (для таблиц 2×2 и таблиц c большей размерностью, если ожидаемая частота была менее 5 в 2 и более ячейках такой таблицы). Для определения статистической значимости параметров, влияющих на целевые переменные, применялась регрессия для обобщённой линейной модели. Результаты Для диагностики ЖДС, в том числе латентного дефицита железа, важное значение имеет показатель ферритина сыворотки, который указывает на состояние тканевых запасов железа в организме. Согласно полученным нами данным, среднее значение уровня ферритина у женщин с ЖДС составило 10,4 мкг/л, что существенно ниже аналогичного показателя в контрольной группе - 35,8 мкг/л (р < 0,001). Одной из задач настоящего исследования было изучение показателей уровня общего белка сыворотки в двух выборках. У женщин с анемией его среднее значение составило 68,5 г/л, а у здоровых - 76,9 г/л (р < 0,001). re202104.4htm00081.jpg Все женщины имели уровень гемоглобина 110-119 г/л, что соответствует анемии легкой степени тяжести согласно классификации ВОЗ (табл. 1). При этом клинические проявления соответствовали выраженному дефициту железа - 56-62 баллов, согласно тесту «Экспресс-диагностика ЖДС». Чаще всего пациентки жаловались на сухость кожи и появление заед в углу рта, ломкость и расслаивание ногтей, выпадение и раздваивание кончиков волос. Кроме того, женщины отмечали, что испытывают слабость, быструю утомляемость, головную боль, головокружения, сонливость в течение дня и снижение работоспособности. Такое самочувствие обьясняется проявлением сидеропенического и гипоксического синдромов на фоне общебелковой недостаточности и сниженных тканевых запасах железа, о чём свидетельствуют низкие средние значения уровня ферритина. В эпидемиологии ЖДС большое значение имеют факторы риска, которые провоцируют возникновение и/или прогрессирование заболевания. В числе наиболее изученных - факторы, связанные с образом жизни (характер и режим питания, качество сна, физическая активность), в то время как влияние показателей психологического здоровья изучены недостаточно. Статистическое описание групп по категориальным параметрам позволило установить, что в группе женщин с ЖДС большая часть (88,5%) затрудняется дать ответ на вопрос об образе жизни, 7,1% уверены, что ведут «не здоровый образ жизни» и лишь 4,4% респондентов считают его «здоровым» (в группе контроля - 29, 2,4 и 68,6% соответственно; p < 0,001). При оценке стратегии питания изучали его сбалансированность (частота употребления белковой пищи, фруктов, овощей и зелени) и режим питания (количество приёмов в день), склонность к чрезмерному употреблению углеводов и приём витаминов и биологически активных добавок. Из 394 опрошенных женщин с анемией 34% соблюдают принципы рационального питания, отвечая «да, для меня это важно». Более половины опрошенных (63,5%) утверждают «нет, мне мало об этом известно, но я хотела бы узнать больше» и лишь 2,5% высказываются о том, что «нет, мне это не интересно» (в группе контроля - 74,3, 24,9 и 0,8% соответственно; p < 0,001). Изучение кратности питания женщин с ЖДС показало, что большая часть (261 человек; 66,2%) имеет 3 приёма пищи в день, 192 (25,9%) человека питаются 2 раза в день, 13 (3,3%) человек - 5 раза и более, 18 (4,6%) человек - 4 раза в день (в группе контроля - 4,6, 2,7, 7,0 и 85,7% соответственно; p < 0,001). Для исследования рисков алиментарного дефицита железа мы включили вопросы о полноценности питания и об употребляемых продуктах. Большинство (62,5%) женщин не знают, как оценить полноценность своего питания, но при этом отметили, что хотели бы научиться; 32,7% считают своё питание полноценным; 4,3% - неполноценным и лишь 0,5% - не знают, как оценить, и это им не интересно (в группе контроля 76,4% женщин считают свое питание полноценным, 23,6% - неполноценным; p < 0,001). Научно доказано, что наиболее близки по составу к «идеальному» белку животные белки мяса и яиц, поскольку в них содержатся необходимые соотношения заменимых и незаменимых аминокислот. И, что ещё более важно, наиболее хорошо усваиваются (95-97%) белки яиц. Поэтому нам было важно оценить, включают ли наши респонденты в свой рацион эти продукты. На вопрос о частоте употребления мяса 292 (74,1%) женщины выбрали - 1 раз в неделю, 71 (18%) - 3 раза в неделю, 22 (5,6%) - каждый день, 9 (2,3%) - не употребляют (в группе контроля - 5,1, 49,9, 42,9 и 2,1% соответственно; p < 0,001). Говяжья печень в рационе питания женщин с анемией присутствует регулярно лишь у 18 (4,6%) человек; 9,9% ответили, что употребляют ее редко и 85,5% - не употребляют (в группе контроля - 80,7, 14,2 и 5,1% соответственно; p < 0,001). Психологическое состояние женщин в двух группах мы оценивали по их субъективной оценке семейной атмосферы, привычных способов реагирования на стресс, качеству сна и объективным данным тестирования на уровень ситуативной и личностной тревожности. В результате обработки данных мы уточнили, что бóльшая часть женщин с анемией (51,5%) считает психологический климат в семье неблагоприятным, а 48,5% оценили обстановку дома положительно. В группе контроля, напротив, эти показатели составили 27,1 и 72,9% соответственно (p < 0,001). Важный момент в установлении психосоматического механизма развития заболеваний принадлежит распознаванию сложившихся стереотипов реагирования на стрессовые ситуации. В нашем опроснике был вопрос «Как Вы реагируете на стрессовые ситуации?» с предложенными 6 вариантами ответа. Мы установили, что бóльшая часть женщин с анемией глубоко переживают и замыкаются в себе - 280 (71,1%). Часть респондентов ответили, что «расстраиваются, огорчаются и плачут» - 84 (21,3%), «раздражаются и проявляют агрессию» - 8 (2%) и «сильно нервничают» - 4 (1%). В группе здоровых женщин мы наблюдаем у многих умение спокойно реагировать на стресс - 219 (58,7%), «расстраиваются, огорчаются и плачут» больше, чем в исследуемой группе, - 118 (31,6%), «раздражаются и проявляют агрессию» - 13 (3,5%), а «паникуют» - 23 (6,2%); p < 0,001. Такое сравнение позволяет сообщить, что женщины из группы контроля умеют в большей степени управлять своими эмоциями. Они не сдерживают негативный потенциал внутри себя, используя эмоции раздражения, агрессии, выплёскивают негативные чувства наружу. Кратковременный эмоциональный взрыв, вызванный выбросом в кровь адреналина, не приносит серьёзных последствий для здоровья. Напротив, длительное подавление эмоций может стать причиной дистресса, когда все «неотреагированное» переходит в форму застойного возбуждения в мозговых структурах. В результате такой хронический стресс приводит к возникновению тревожных расстройств. Объективные данные о наличии стрессовых проявлений и когнитивных паттернов у исследуемых групп мы получили из обработки шкалы оценки уровня реактивной и личностной тревожности Ч. Д. Спилбергера (в адаптации Ю. Л. Ханина). Показатели ситуационной и личностной тревожности в группе женщин с ЖДС сравнительно выше, чем в группе контроля. Так, средние значения в исследуемой группе и группе контроля составили 51,8 и 27 по ситуационной тревожности и 53,4 и 29,5 по личностной тревожности соответственно (р < 0,001, U-тест Манна-Уитни). Учитывая интерпретацию показателей (до 30 баллов - низкая; 31-44 балла - умеренная; 45 баллов и более - высокая), относим женщин исследуемой группы к преимущественно высокотревожным, а в группе контроля - к низкотревожным. Женщины с ЖДС с высокой тревожностью имеют поведенческие характеристики, проявляющиеся субъективным дискомфортом, напряжённостью, беспокойством и вегетативным возбуждением. Одним из симптомов в спектре тревожных расстройств является инсомния, когда пациенты, мучаясь ложными и повторяющимися убеждениями, не могут заснуть либо спят очень прерывисто. В группе женщин с анемией 95,9% жалуются на плохой, прерывистый сон, а 99,7% подтвердили, что засыпают с трудом. Проанализировав продолжительность сна у женщин в двух группах, мы пришли к выводу, что бóльшая часть женщин из группы контроля имеет более продолжительный сон - около 9 ч, в то время как в исследуемой группе - около 8 ч. Вместе с тем время отхода ко сну, как составляющая циркадных ритмов, также имеет важное значение, а в группе женщин с анемией привычным является отход ко сну после 23:00 у 77,4% респондентов и после 00:00 - у 12,4% (p < 0,001). Основная гипотеза данного исследования предполагает, что ЖДС связаны с образом жизни и психологическим здоровьем. Выше мы рассмотрели характеристику исследуемой группы и приняли во внимание, что основным параметром, свидетельствующим о запасе железа в организме, является ферритин. Вместе с тем мы также отметили, что метаболизм железа в организме происходит при участии белковых молекул, поэтому так важно понимать, что адекватное всасывание железа возможно лишь при достаточном количестве общего белка. На следующем этапе исследования мы выяснили, какие факторы влияют на уровень общего белка. Для этого была построена обобщённая линейная модель и выбраны факторы из следующих групп: демография (возраст, семейное положение), психологическое состояние (баллы по шкалам тревожности), образ жизни (курение, употребление алкоголя), характеристика сна (качество, лёгкость засыпания, время отхода ко сну), характер питания (количество приёмов пищи, употребление яиц и сахара). Установлены положительные корреляции в модели зависимости уровня ферритина со следующими факторами: уровень общего белка крови (p < 0,001), употребление говяжьей печени (p < 0,001), употребление овощей, фруктов, свежей зелени 3 раза и более в неделю (p < 0,001), употребление мяса каждый день (p < 0,001). Отрицательные корреляции отмечены с факторами: время отхода ко сну после 23:00 (p < 0,001) и время отхода ко сну после 00:00 (p < 0,001). Анализ факторов, влияющих на уровень общего белка, показал, что на его снижение влияют семейное положение в статусе «разведена» (p = 0,006), ситуационная тревожность (p = 0,007), сложности с засыпанием (p < 0,001), частое прерывание сна (p = 0,001) качество и употребление углеводов каждый день (p = 0,021). Обсуждение Таким образом, наша гипотеза подтвердилась - научно доказано, что факторами, способствующими снижению уровня ферритина, являются низкий уровень общего белка сыворотки крови, алиментарный дефицит железа (недостаточное поступление в пищу гемового мяса и негемовых белков в виде овощей) и более позднее время отхода ко сну. В свою очередь, сниженное содержание общего белка вызывают такие факторы, как ситуационная тревожность, качество сна и чрезмерное употребление углеводов. На основании данных результатов мы описали когнитивно-поведенческую модель развития ЖДС. Как показано на рисунке, одним из модифицируемых факторов риска ЖДС являются стрессовые жизненные ситуации. Триггер в виде стрессовой ситуации запускает порочный круг, вызывая физиологическое и психологическое возбуждение. Необходимо подчеркнуть, что при длительном воздействии этот очаг возбуждения приобретает характер «застойного», приводящего к состоянию тревожности. Основными проявлениями тревожного расстройства являются инсомния, нарушения пищевого поведения и возникновение синдрома ночной еды. На фоне тревожных мыслей у женщины возникает бессонница и желание «заесть» стресс пищевыми пристрастиям в виде кондитерских и хлебобулочных изделий или жирного фастфуда. Нарушение циркадных ритмов блокирует высвобождение ферментов, ответственных за биосинтез аминокислот, который запускается в ночное время в клетках печени. Первоначальный сбой в синтезе белков подкрепляется алиментарным дефицитом белковой пищи в виду нарушения пищевого поведения, что в конечном итоге приводит к уменьшению количества общего белка в сыворотке крови. Сниженное содержание общего белка, в свою очередь, замедляет синтез ферментов, катализирующих реакции обмена и вызывает нарушения всасывания железа (интернализации железа реализуется только в связке с белковой молекулой). При прогрессирующем снижении запасов железа в тканевых депо возникают клинические проявления ЖДС, такие как сидеропенический и гипоксический синдромы. Нехватка железа на данном этапе приводит к ряду неврологических расстройств, чаще всего у пациентов диагностируется синдром беспокойных ног. Кроме того, из-за прогрессирующего дефицита железа происходит сбой в синтезе трансмиттеров, что вызывает депрессию, которая усиливает тревожность, замыкая порочный круг. Заключение Таким образом, стрессовые ситуации сопровождаются мощными биохимическими сдвигами основных параметров, а также серьёзными энзимологическими нарушениями, приводящими к поломке иммунной системы и ЖДС. Изучение роли дистресса в патогенезе латентного дефицита железа и железодефицитной анемии и описание когнитивно-поведенческой модели позволило нам приступить к разработке релевантной программы профилактики.

About the authors

A. V. Shulaev

Kazan State Medical University

G. I. Chernobrovkina

Higher School of Organization and Management of Health Care Moscow

Email: pozolina@list.ru

References

Statistics