Abstract

Abstract

В России, как и во всем мире, инсульт является важнейшей медико-социальной проблемой, занимая одно из ведущих мест среди причин смертности. О том, как сегодня решается эта проблема в нашей стране, мы решили узнать у Владимира ЗАХАРОВА, профессора кафедры нервных болезней и нейрохирургии лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, д.м.н.

Full Text

26 1–2 12••2018 РОССИЙСКИЙ И ЗАРУБЕЖНЫЙ РЫНКИ Владимир ЗАХАРОВ: «ПЕРЕД ВРАЧОМ СТОИТ ЗАДАЧА ОБЕСПЕЧИТЬ ПОДДЕРЖКУ НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИИ ПОСЛЕ ПЕРЕНЕСЕННОГО ИНСУЛЬТА» В России, как и во всем мире, инсульт является важнейшей медико-социальной проблемой, занимая одно из ведущих мест среди причин смертности. О том, как сегодня решается эта проблема в нашей стране, мы решили узнать у Владимира ЗАХАРОВА, профессора кафедры нервных болезней и нейрохирургии лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, д.м.н. Уважаемый Владимир Владимирович, согласно данным Росстата, в прошлом году в России было зарегистрировано более 325 тыс. случаев ишемического инсульта. Чем Вы можете объяснить такую высокую распространенность этого заболевания? – Действительно, данный показатель в нашей стране весьма высок, что связано с отсутствием полноценной профилактики и с неверными стереотипами, сложившимися как у пациентов, так и у врачей относительно подходов к лечению артериальной гипертонии (АГ) – самой частой причины развития ишемического и геморрагического инсульта. По данным Российского медицинского общества по борьбе с АГ за 2013 г., только 20 % людей, страдающих АГ, лечатся правильно, регулярно принимая гипотензивные средства и достигая целевых показателей артериального давления (менее 140/90 мм рт. ст.) Большинство же российских пациентов принимают препараты только в тех случаях, когда уровень артериального давления оказывается выше нормы. В свою очередь, врачи зачастую ставят завышенный целевой показатель артериального давления для пожилых пациентов, например 150/90 мм рт. ст. и даже выше. В то же время, согласно последним рекомендациям по ведению артериальной гипертонии Европейского общества кардиологов и Европейского общества по артериальной гипертонии 2018 г., показатель систолического давления должен быть ниже 130 мм рт. ст. Во-вторых, существует предубеждение против статинов, которые снижают уровень холестерина в крови. Россияне безосновательно опасаются последствий их приема, полагая, что эти ЛС негативно влияют на печень, приводят к слабоумию и т. д. Чем опасен инсульт? Каковы наиболее частые и тяжелые постинсультные нарушения? – По статистике, инсульт занимает второе – третье место среди причин смертности и является первой причиной стойкой инвалидности у взрослого населения. То есть инсульт не так часто убивает, как делает беспомощным, а для многих наших современников беспомощность и зависимость от окружающих – очень страшная перспектива. Самое распространенное из постинсультных расстройств – нарушение когнитивной функции, включая речь. Когнитивные нарушения встречаются практически у всех людей, перенесших инсульт. Примерно в четверти случаев они выражены до стадии слабоумия. Также очень часто наблюдаются двигательные нарушения, например гемипарез. Несколько реже встречаются хронические постинсультные боли. Владимир ЗАХАРОВ Какое количество больных, перенесших инсульт, становятся инвалидами? Какова доля пациентов, способных снова вести активную жизнь, вернуться на работу? – Это зависит от того, сколько времени прошло после инсульта. В самом начале постинсультного периода примерно у 80 % больных имеются ограничения повседневной деятельности. Впоследствии этот процент уменьшается. Но не менее чем в трети случаев формируется стойкая потеря трудоспособности и инвалидность. Для кого инсульт более опасен по своим последствиям – для мужчин или для женщин? – По своим последствиям он одинаково опасен для тех и других. Но риск инсульта у мужчин выше ИНТЕРЕВЬЮ С ВЛАДИМИРОМ ЗАХАРОВЫМ по сравнению с женщинами. Мужской пол считается фактором риска любых сосудистых событий: и церебральных, и кардиальных, и периферических. В какой степени грамотная профилактика позволяет предотвратить вторичный инсульт? – В значительной. Считается, что почти 80 % инсультов можно предотвратить, и только против 20 % генетически обусловленных инсультов медицина бессильна. Как уже говорилось, основной фактор риска развития инсульта – это АГ, второй по значимости – курение. К развитию инсульта также могут привести: гиперлипидемия, ожирение, сахарный диабет, малоподвижный образ жизни и гипергомоцистеинемия, возникающая при дефиците витаминов группы B, фолиевой кислоты. Своевременное лечение сердечно-сосудистых заболеваний и здоровый образ жизни (рациональное питание, физическая активность и отказ от вредных привычек) позволят не допустить развития инсульта в 4 из 5 случаев. Зачастую инсульт поражает человека на улице или в каком-либо общественном месте. По каким признакам оказавшиеся поблизости люди могут заподозрить это заболевание, чтобы немедленно вызвать помощь? – Для инсульта характерно быстрое развитие неврологической симптоматики: параличи или иное нарушение движений, потеря чувствительности, зрения, внезапное расстройство речи или интеллекта. Очень характерно одностороннее (в руке и ноге) нарушение чувствительности или слабость. Какие меры должны быть приняты до приезда врача? – Не следует предпринимать каких-то слишком активных действий до установления диагноза. Нужно положить такого человека в спокойное место и как можно скорее вызвать врача, а до его приезда, насколько возможно, контролировать жизненно важные функции (дыхание, давление, пульс). Зачастую больному измеряют артериальное давление, а затем начинают его снижать, что категорически нельзя делать. Давление при инсульте всегда высокое. Его повышение – это компенсаторная реакция на церебральную ишемию, цель которой – улучшить мозговой кровоток. Падение давления в острейшем периоде инсульта может привести к увеличению очага поражения, утяжелению симптоматики и ухудшению прогноза. Поэтому снижать давление следует лишь при очень высоких цифрах (200/150 и выше), но и в этих случаях делать это следует очень осторожно, не стремясь к полной нормализации. Можно дать больному препарат нейро протективного действия, например глицин под язык, цитиколин или этилметилгидроксипиридина сукцинат внутрь. Каково терапевтическое окно при инсульте? – Прежде всего, следует уточнить, какие возможности лечения инсульта у нас сегодня существуют. Терапия инсульта делится на базисную и специфическую. Базисная направлена на поддержание жизненно важных функций: нормализацию дыхания и кровообращения, борьбу с инфекцией, с отеком мозга. Она способствует снижению уровня смертности, но не влияет на последующую инвалидизацию. Что касается специфического лечения, то его назначают только в случае ишемического инсульта. Речь идет о тромболизисе – восстановлении проходимости сосуда, просвет которого закрыт тромбом. Понятие терапевтического окна применимо только к тромболизису. Существуют жесткие временные рамки для проведения тромболизиса: эффективного растворения тромба можно добиться только в течение 27 первых 4,5 ч после появления симптомов инсульта. Важным направлением в лечении также является нейрореабилитация. Ее назначают пациентам, находящимся в ясном сознании и имеющим стабильную гемодинамику. Нейрореабилитацию по возможности начинают уже в первые дни после инсульта. Также как можно раньше, в идеале – уже с первых часов постинсультного периода, осуществляют профилактику повторных сосудистых событий. Если не планируется тромболизис, то следует как можно раньше назначить дезагреганты (ацетилсалициловая кислота), что достоверно уменьшает смертность. Не могли бы Вы подробнее рассказать о проведении тромболитической терапии при инсульте? – Как уже говорилось, наиболее эффективным методом лечения инсульта в острой фазе является устранение закупорки сосуда тромбом. Для этого вводят лекарственные препараты в вену (внутривенный тромболизис) или в артерию (внутриартериальный тромболизис) или удаляют тромб хирургическим путем. Широко применяется только внутривенный тромболизис. Для проведения внутриартериального тромболизиса необходимо круглосуточное дежурство ангиографической бригады, задачей которой является введение препарата непосредственно в закупоренный сосуд под рентген-контролем. Это довольная сложная процедура, которую осуществляют только в небольшом числе специализированных центров. Обычно внутриартериальный тромболизис назначают во вторую очередь, когда внутривенный неэффективен. Следует отметить, что терапевтическое окно внутриартериального тромболизиса шире, чем внутривенного. К сожалению, данные методы лечения получают не больше 10 % больных, поскольку остальные пациенты оказываются за пределами терапевтического окна или имеют 28 1–2 12••2018 РОССИЙСКИЙ И ЗАРУБЕЖНЫЙ РЫНКИ какие-то противопоказания, а их достаточно много. Это могут быть кровотечения в анамнезе, высокое давление, большие размеры очага поражения (а это очень высокий риск геморрагической трансформации). В таких случаях тромболизис делать нельзя. Насколько доступен этот вид медицинской помощи пациентам? – Тромболизис проводится в специализированных сосудистых центрах, которые открыты в разных городах страны. Он доступен и очень активно внедряется в практику. Но и в России, и в других странах была и остается проблема терапевтического окна. За очень ограниченный срок, за 4,5 ч, пациент, во-первых, должен догадаться, что у него серьезные проблемы, во-вторых, его нужно доставить в специализированное учреждение, сделать компьютерную томографию, оценить показания и противопоказания и провести лечение. Вы упоминали возможность назначения нейропротекторов при инсульте. Расскажите, пожалуйста, о них. – Существуют две стратегии ведения острейшего периода инсульта. Первая – это восстановить кровоток по пострадавшему сосуду, для этого проводят тромболизис. Вторая – назначить препарат, который, упрощенно говоря, увеличивает выживаемость клеток в условиях ишемии. Эта вторая стратегия, несмотря на огромное количество рандомизированных клинических исследований (КИ), проведенных в мире, пока еще нуждается в дополнительном изучении. Среди всех нейропротекторов самым обсуждаемым является цитиколин. Ряд исследований свидетельствуют об эффективности этого метода нейропротекции. Анализ результатов КИ говорит о том, что в подгруппах пациентов с нетяжелым инсультом, не получающих тромболизис, при приеме цитоколина в первые 24 ч шансы на положительный исход увеличиваются. Какова роль других нейрометаболических препаратов? Ряд из них выпускается отечественными фармпроизводителями, в частности компанией «Канонфарма продакшн». Каковы, например, особенности применения комбинированного препарата Винпотропил, в состав которого входят винпоцетин и пирацетам? Первые 12 месяцев после инсульта – так называемый восстановительный период, во время которого сохранные отделы мозга берут на себя функцию пострадавшего. В этот период перед врачом стоит задача обеспечить метаболическую поддержку этого процесса. С этой целью используются ЛС, которые улучшают мозговое кровообращение и обменные процессы. В этом периоде можно использовать Холитилин и Винпотропил – для оптимизации метаболических процессов, поддержки нейрореабилитации и улучшения когнитивных функций. Как известно, практически 90 % больных после инсульта имеют нарушенные когнитивные функции. У этих людей хуже протекает процесс восстановления. Они не взаимодействуют с врачами, у них снижена инициатива, мотивация и интерес к жизни. Чтобы улучшить когнитивные функции, в первые 6 месяцев после инсульта, а иногда и дольше целесообразно использовать нейрометаболические ЛС. Среди них – комбинированный препарат, в состав которого входят винпоцетин и пирацетам. Первыми об эффективности данной комбинации заявили врачи первичного звена по результатам практического применения. Затем было научно доказано, что эти вещества обладают синергетическим эффектом, усиливают терапевтические действия друг друга. Кроме того, в комбинации нивелируются нежелательные явления, которые могут вызывать данные ЛС. Это позволяет использовать их в меньших дозах и избежать гиперстимуляции, которую может вызвать пирацетам. Винпотропил используется как при хронических формах недостаточности мозгового кровообращения, так и в восстановительном периоде инсульта (в этом случае доза ЛС увеличена). В восстановительном периоде препарат целесообразно применять в течение 3–6 месяцев. На чем основано действие препарата МексиВ 6, содержащего этилметилгидроксипиридина сукцинат в сочетании с солями магния и витамин В6? – Этилметилгидроксипиридина сукцинат – это антиоксидант, который снижает уровень оксидантного стресса. Препарат уменьшает выраженность повреждения эндотелия и эндотелиальной дисфункции. Но при наличии у пациента гипергомоцистеинемии антиоксидантный эффект снижается. В этом случае следует использовать витамины группы В, в частности сочетание этилметилгидроксипиридина сукцината с витамином В6. Кроме того, доказано, что порядка 80 % больных инсультом испытывают дефицит пиридоксина и магния, ионы которого улучшают синаптическую проводимость нейронов. Поэтому все упомянутые вещества им показаны. В клинической практике данное сочетание себя очень хорошо зарекомендовало. Вы упомянули препараты цитиколин и холина альфосцерат, которые присутствуют в портфеле компании «Канонфарма продакшн». На чем основано их действие? – Цересил Канон (цитиколин) используется как в острейшем, так и в восстановительном периоде инсульта, поскольку способствует нейрорепарации. Активный компонент препарата является промежуточным метаболитом в синтезе фосфатидилхолина – одного из основных структурных элементов клеточных мембран. Поэтому, образно говоря, цитиколин поставляет ИНТЕРЕВЬЮ С ВЛАДИМИРОМ ЗАХАРОВЫМ строительный материал для нейрональных мембран. Таким образом, помимо нейропротективного эффекта, данный препарат еще и воздействует на нейрорепарацию. В свою очередь, Холитилин (холина альфосцерат) также способствует восстановлению нейрональных мембран, но еще является стимулятором ацетилхолинергической системы. Его прием способствует улучшению когнитивной функции. Поэтому он особенно показан пациентам с постинсультными когнитивными расстройствами, особенно если имеется параллельный атрофический процесс. Как известно, треть постинсультных когнитивных нарушений развиваются при сочетании сосудистого и нейродегенеративного заболевания, когда дефицит ацетилхолина особенно выражен. Насколько целесообразно в постинсультном состоянии применение препаратов мела- тонина (препарат Соннован), обеспечивающего защиту клеток мозга? – Очень интересное направление, не до конца исследованное, но, возможно, весьма перспективное. Мелатонин считается гормоном сна, но в эксперименте показано, что этим его физиологические эффекты не ограничиваются. Дефицит мелатонина ассоциирован с ожирением, с развитием новообразований, с воспалительными системными реакциями. Существует точка зрения, что многие процессы старения связаны с дефицитом мелатонина, поскольку с возрастом шишковидная железа атрофируется. Поэтому некоторые ученые предлагают с определенного возраста всем людям принимать мелатонин в качестве своего рода заместительной терапии. Показано, что мелатонин улучшает когнитивные функции. Но его первое и главное показание – это, конечно, нарушение сна у людей 29 старшего возраста. В 70 % случаев пациенты с сосудистыми заболеваниями страдают инсомнией. В первую очередь им рекомендуется соблюдение гигиены сна и прием препаратов мелатонина. Только в том случае, если эти меры не помогают, больным назначают снотворные препараты. Но это во вторую очередь, потому что все снотворные ЛС ухудшают нейрорепаративную функцию, снижают активность мозга, тогда как у мелатонина отсутствуют подобные негативные эффекты. Как бы Вы оценили терапевтическую эффективность всех вышеперечисленных препаратов? – Данные препараты подтвердили свою эффективность и безопасность в клинической практике. Беседовала Ирина Широкова, «Ремедиум»