Полный текст

Введение Сфера обращения лекарственных средств представляет собой одну из ключевых основ сбалансированного развития общества. К числу важнейших прав человека относится право на здоровье, которое провозглашается на самом высоком уровне в актах как международного, так и национального права. Очевидно, что сегодня без лекарственных средств вряд ли возможно обеспечить высокие стандарты охраны человеческого здоровья. Так, в Замечаниях общего порядка № 14, принятых Комитетом ООН по экономическим, социальным и культурным правам, указано, что к одной из основополагающих предпосылок здоровья относятся важнейшие лекарственные средства 35. Одним из элементов системы обращения лекарственных средств является их розничная реализация. Именно на этом этапе пациент (покупатель) делает свой выбор в пользу того или иного лекарственного препарата (ЛП). Зачастую на предпочтения покупателей серьёзное влияние оказывают консультации фармацевтических работников, которые должны быть беспристрастными. Так, в Кодексе этики фармацевта, принятом Международной фармацевтической федерацией 36, указано, что национальные кодексы этики фармацевтов должны включать в себя, в частности, следующие обязанности: 1) действовать справедливо и беспристрастно при распределении доступных им ресурсов здравоохранения; 2) гарантировать, что их приоритетами являются безопасность, благополучие и наилучшие интересы тех, кому они предоставляют профессиональные услуги, и что они всегда действуют честно в своих отношениях с ними. На то, о каких препаратах аптечного ассортимента фармацевтический работник проинформирует покупателя в первую очередь, а о каких постарается умолчать, в повседневной реальности влияют как объективные, так и субъективные факторы. К числу первых, например, можно отнести техническую невозможность и нецелесообразность информировать пациента обо всех имеющихся взаимозаменяемых ЛП. К числу вторых - личную (порой имущественную) заинтересованность фармацевтического работника в продвижении ЛП определённых торговых наименований. В этом случае действия фармацевтического специалиста не являются беспристрастными, и можно поставить вопрос о конфликте интересов. Цель настоящей работы - определить специфические признаки конфликта интересов в розничной торговле ЛП, соотнести такой конфликт интересов с надлежащим исполнением профессиональных обязанностей фармацевтического работника. История вопроса В России проблематика конфликта интересов первоначально стала обсуждаться в контексте государственной службы и борьбы с коррупцией. Здесь следует обратить внимание на влияние Конвенции ООН против коррупции от 31.10.2003 [1]. В п. 4 ст. 7 Конвенции установлено: «Каждое Государство-участник стремится, в соответствии с основополагающими принципами своего внутреннего законодательства, создавать, поддерживать и укреплять такие системы, какие способствуют прозрачности и предупреждают возникновение коллизии интересов». Основополагающим для российского правопорядка является определение конфликта интересов, зафиксированное в п. 1 ст. 10 Федерального закона от 25.12.2008 «О противодействии коррупции» 37: «Под конфликтом интересов в настоящем Федеральном законе понимается ситуация, при которой личная заинтересованность (прямая или косвенная) лица, замещающего должность, замещение которой предусматривает обязанность принимать меры по предотвращению и урегулированию конфликта интересов, влияет или может повлиять на надлежащее, объективное и беспристрастное исполнение им должностных (служебных) обязанностей (осуществление полномочий)». Круг общественных отношений, для которых проблема конфликта интересов приобретает значимость, неуклонно расширяется. Соответственно, возрастает и число российских нормативных правовых актов, в которых это понятие находит отражение. В настоящее время таких актов принято несколько десятков. В целом наблюдаемая тенденция увеличения случаев, когда конфликт интересов имеет правовое значение, заключается в том, что соответствующее понятие не ограничивается уже сферой государственной и муниципальной службы. Как обоснованно утверждается в литературе: «Конфликт интересов рождается в ситуации, при которой лицо, работающее в государственной или частной организации, имеет в частном плане интересы, могущие повлиять или показаться влияющими на то, как данное лицо справляется со своими обязанностями или задачами, которые были ему доверены данным органом» [2]. Понятие и признаки конфликта интересов в фармации Законодательная регламентация отношений, связанных с конфликтом интересов, затронула и сферу фармацевтической деятельности. В п. 1 ст. 75 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» установлено, что «конфликт интересов - ситуация, при которой у медицинского работника или фармацевтического работника при осуществлении ими профессиональной деятельности либо у члена медицинской профессиональной некоммерческой организации, участвующего в разработке клинических рекомендаций, или члена научно-практического совета возникает личная заинтересованность в получении лично либо через представителя компании материальной выгоды или иного преимущества, которое влияет или может повлиять на надлежащее исполнение ими профессиональных обязанностей, а также иных обязанностей, в том числе связанных с разработкой и рассмотрением клинических рекомендаций, вследствие противоречия между личной заинтересованностью указанных лиц и интересами пациентов». Концептуально эта дефиниция соответствует общему определению конфликта интересов, закреплённому в Федеральном законе «О противодействии коррупции». В то же время следует обратить внимание на следующие нюансы. Во-первых, в Федеральном законе об основах охраны здоровья не раскрывается понятие личной заинтересованности. Здесь отмечается лишь то, что таковая выражается в получении материальной выгоды или иного преимущества. При этом непонятно, насколько широко следует трактовать термин «иное преимущество». В п. 2 ст. 10 Федерального закона «О противодействии коррупции» указано, что под личной заинтересованностью понимается возможность получения доходов в виде денег, иного имущества, в том числе имущественных прав, услуг имущественного характера, результатов выполненных работ или каких-либо выгод (преимуществ). Заметим, что к имуществу указанный Закон относит и цифровые валюты (п. 10 ст. 8). Из приведённого положения не ясно, что следует понимать под какими-либо выгодами (преимуществами). Представляется, что под иным преимуществом следует подразумевать выгоду неимущественного характера, основанную на таких побуждениях, как карьеризм, семейственность, желание приукрасить действительное положение, получить взаимную услугу, заручиться поддержкой в решении какого-либо вопроса, скрыть свою некомпетентность и т. п. Такая конкретизация была осуществлена Верховным Судом РФ применительно к преступлениям, связанным со злоупотреблением служебными полномочиями 38. Представляется, что приведённые разъяснения актуальны для сферы конфликта интересов в фармацевтической деятельности, по крайней мере, до тех пор, пока в Федеральный закон об основах охраны здоровья не будут внесены уточнения. Получение фармацевтическим работником материальной выгоды или иного преимущества как один из признаков конфликта интересов пересекается с запретом, установленным в пп. 1 п. 2 ст. 74 Федерального закона об основах охраны здоровья. Согласно этой норме фармацевтические работники не вправе принимать подарки, денежные средства, в том числе на оплату развлечений, отдыха, проезда к месту отдыха, и принимать участие в развлекательных мероприятиях, проводимых за счёт средств компании, представителя компании. В связи с этим возникает вопрос, следует ли толковать этот запрет расширительно и включать в него всё содержание личной заинтересованности, показанное выше. Представляется, что для такого вывода нет оснований. Формулировка личной заинтересованности (получение материальной выгоды или иного преимущества) является открытой и, следовательно, позволяет толковать её широко, исходя из цели противодействия конфликту интересов. Само по себе получение материальной выгоды или иного преимущества - это ещё не конфликт интересов, т. к. его обязательными признаками также являются влияние или возможность влияния личной заинтересованности на надлежащее исполнение профессиональных обязанностей, наличие противоречия между личной заинтересованностью и интересами пациента. Напротив, приведённый запрет принимать подарки сформулирован чётко и конкретно. Он действует независимо от того, надлежащим ли образом фармацевтический работник исполняет свои обязанности. Во-вторых, Федеральный закон об основах охраны здоровья более узко, нежели Федеральный закон «О противодействии коррупции», определяет круг лиц - получателей выгоды от конфликта интересов. Если в первом законе говорится, что такая выгода может быть получена фармацевтическим работником лично либо через представителя компании, то во втором используется формулировка о том, что такими получателями могут быть все те лица, которые состоят с должностным лицом в близком родстве или свойстве, связаны с ним имущественными, корпоративными или иными близкими отношениями. Вряд ли такое широкое и недостаточно определённое понимание круга получателей выгоды следует экстраполировать на деятельность фармацевтических работников. Следует учитывать, что согласно общему принципу права специальный закон вытесняет общий закон (Lex specialis derogat generali). Поэтому при конкуренции п. 2 ст. 10 Федерального закона «О противодействии коррупции» и п. 1 ст. 75 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» приоритет должна иметь последняя норма. В-третьих, надлежащий характер выполнения профессиональных (должностных) обязанностей, на который влияет или может повлиять личная заинтересованность, раскрывается в Федеральном законе «О противодействии коррупции» через признаки объективности и беспристрастности, тогда как в Федеральном законе об основах охраны здоровья эти требования отсутствуют. Объективность и беспристрастность - это оценочные категории, которые следует наполнить конкретным содержанием, учитывая специфику должностных обязанностей фармацевтического работника. Надлежащее исполнение должностных обязанностей фармацевтического работника и конфликт интересов Рассматривая признаки надлежащего выполнения должностных обязанностей фармацевтического работника через призму конфликта интересов в розничной торговле ЛП, следует обратить внимание на пп. 4 п. 2 ст. 74 Федерального закона об основах охраны здоровья, в котором установлено, что фармацевтический работник не вправе «предоставлять населению недостоверную и (или) неполную информацию о наличии лекарственных препаратов, включая лекарственные препараты, имеющие одинаковое международное непатентованное наименование, медицинских изделий, в том числе скрывать информацию о наличии лекарственных препаратов и медицинских изделий, имеющих более низкую цену». Это правило без какой-либо конкретизации продублировано в п. 17 Приказа Минздрава РФ от 11.07.2017 № 403н «Об утверждении правил отпуска лекарственных препаратов для медицинского применения, в том числе иммунобиологических лекарственных препаратов, аптечными организациями, индивидуальными предпринимателями, имеющими лицензию на фармацевтическую деятельность» 39. В п. 54 Приказа Минздрава РФ от 31.08.2016 № 647н «Об утверждении правил надлежащей аптечной практики лекарственных препаратов для медицинского применения» 40 (далее Правила НАП) также установлено, что «при реализации лекарственных препаратов фармацевтический работник не вправе скрывать от покупателя информацию о наличии иных лекарственных препаратов, имеющих одинаковое международное непатентованное наименование и цены на них относительно к запрошенному». Обращаясь к профессиональным стандартам «Провизор» и «Фармацевт», следует констатировать, что в них закреплены в целом похожие предписания достаточно общего характера 41. Так, к трудовым действиям в указанных стандартах отнесены: консультации по группам ЛП и синонимам в рамках одного международного непатентованного наименования и ценам; оказание информационно-консультационной помощи при выборе безрецептурных ЛП и товаров аптечного ассортимента с учётом их возможного взаимодействия и совместимости с другими ЛП. Из приведённых правил, по крайней мере, следует то, что о ЛП с самой низкой ценой фармацевтический работник обязан проинформировать пациента. Однако следует ли из них, что он лишён права самостоятельно определять, о каком из десятка взаимозаменяемых ЛП сообщить пациенту в первую очередь? Чтобы ответить на поставленный вопрос, следует разграничить понятия «информирование», «консультирование», «информационно-консультационная помощь». В самом общем виде, по нашему мнению, результатом информирования является предоставление или сообщение информации как она есть, т. е. в неизменном виде. Консультирование представляет собой услугу или помощь более высокого интеллектуального порядка. Результат консультации - это переработанная, разъяснённая, систематизированная, обобщённая информация, т. е. знание. Соответственно, информационно-консультационная помощь или услуга объединяет информирование и консультирование. Заметим, что информационные и консультационные услуги разграничиваются в Гражданском кодексе РФ (ст. 779). Предоставление информации и фармацевтическое консультирование недостаточно чётко определены в Правилах НАП. Под фармацевтическим консультированием здесь понимается «доступ к информации о порядке применения или использования товаров аптечного ассортимента, в том числе о правилах отпуска, способах приёма, режимах дозирования, терапевтическом действии, противопоказаниях, взаимодействии лекарственных препаратов при одновременном приеме между собой и (или) с пищей, правилах их хранения в домашних условиях» (п. 8) [8]. Любопытно, что в этом определении не отражен такой важный с точки зрения профессиональных стандартов «Фармацевт» и «Провизор» элемент фармацевтического консультирования, как помощь при выборе безрецептурных ЛП. В то же время понятие информирования в Правилах НАП не раскрыто. Из п. 8 и 15 этого акта можно сделать вывод, что информирование - это предоставление покупателю достоверной информации о товарах аптечного ассортимента, их стоимости, рациональном применении ЛП в целях ответственного самолечения. Соответственно, можно утверждать, что определение фармацевтического консультирования, закреплённое в Правилах НАП, является неполным. В него следует включить указание на помощь при выборе безрецептурных ЛП. Представляется, что фармацевтический работник вправе при запросе пациента, руководствуясь своим профессиональным знанием, проконсультировать его и предложить какой-то конкретный безрецептурный ЛП, а не просто перечислить все имеющиеся в продаже ЛП, имеющие одинаковое международное непатентованное наименование. Такой подход не противоречит положениям правовых актов о том, что фармацевтический работник не вправе скрывать информацию о наличии ЛП. О нарушении этой обязанности можно говорить тогда, когда при вопросе пациента об иных ЛП фармацевтический работник утаивает от него соответствующую информацию. Пациент не является бесправным субъектом и при любых своих сомнениях он всегда имеет право попросить фармацевтического работника проинформировать его о других препаратах. Е. А. Федина обоснованно утверждает, что «ответственность за состояние собственного здоровья практически во всех развитых странах в большей степени лежит на потребителе товаров аптечного ассортимента» [3]. В свете сказанного ошибочным представляется мнение В. В. Никитина, согласно которому: «Фармацевт аптеки, по нашему мнению, не вправе давать посетителям рекомендации по выбору и приёму лекарственных препаратов» [4]. Это утверждение противоречит положениям приведённых выше профессиональных стандартов, в которых прямо зафиксировано, что фармацевтический работник оказывает информационно-консультационную помощь при выборе безрецептурных ЛП. Использование термина «рекомендации» в данном контексте представляется некорректным. Таким образом, как таковая консультационная помощь фармацевтического работника при выборе безрецептурных ЛП соответствует критерию надлежащего исполнения его профессиональных обязанностей. Предложение пациенту приобрести определенный ЛП может быть квалифицировано как конфликт интересов только при совпадении следующих условий: 1) имеется личная заинтересованность фармацевтического работника в получении материальной выгоды или иного преимущества; 2) влияние или возможность влияния личной заинтересованности на надлежащее исполнение профессиональных обязанностей; 3) наличие противоречия между личной заинтересованностью и интересами пациента. Доказать все эти обстоятельства достаточно сложно, т. к. они включают в себя значительное число субъективных моментов. Например, фармацевтический работник, предлагающий пациенту определенный ЛП, может быть искренне убеждён в том, что для пациента именно этот ЛП является оптимальным. Далее, представим себе некую ситуацию, когда фармацевтический работник имеет материальную заинтересованность в продвижении определённого препарата. Беспристрастной его консультацию назвать нельзя. Однако пациенту этот ЛП подходит, и он, ознакомившись с ассортиментом препаратов и инструкцией по применению, делает свой выбор вполне осознанно. Заключение Представляется, что юридическая конструкция конфликта интересов в силу проблематичности доказывания соответствующей ситуации не добавляет эффективности в правовое регулирование розничной торговли ЛП. Как говорится, неработающие нормы права снижают и обесценивают авторитет права как целостной системы. На наш взгляд, нормативно-правовая регламентация обязанностей фармацевтического работника и этические требования беспристрастности и объективности его деятельности - это достаточные стандарты взаимоотношений фармацевтического работника и пациента. Другой вопрос, что регламентацию обязанностей следует совершенствовать, а этические требования нужно внедрять в практическую деятельность более активно и системно.

Об авторах

А. Г. Матвеев

Автор, ответственный за переписку.
Email: la-musica@yandex.ru

Е. С. Мезенцева

Email: ekaterina.vorozhtsova@yandex.ru

Список литературы

Статистика

Cited-By