Abstract

Abstract

Более 500 млн человек в мире, включая россиян, страдают аллергическим ринитом. Зачастую такие пациенты не обращаются к врачу и занимаются самолечением. О природе заболевания, рисках, связанных с несвоевременным получением адекватной терапии, и современных подходах к лечению аллергического ринита мы решили поговорить с заведующей кафедрой аллергологии и иммунологии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, профессором, д.м.н. Н.М. НЕНАШЕВОЙ.

Full Text

PHARM MARKET 43 Наталья НЕНАШЕВА: «Интраназальные кортикостероиды – группа препаратов, которая наиболее эффективно влияет на воспаление при аллергическом рините и контролирует его» Более 500 млн человек в мире, включая россиян, страдают аллергическим ринитом. Зачастую такие пациенты не обращаются к врачу и занимаются самолечением. О природе заболевания, рисках, связанных с несвоевременным получением адекватной терапии, и современных подходах к лечению аллергического ринита мы решили поговорить с заведующей кафедрой аллергологии и иммунологии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, профессором, д.м.н. Н.М. НЕНАШЕВОЙ. Наталья Михайловна, как известно, конец XX и начало XXI вв. ознаменовались значительным ростом распространенности аллергических заболеваний среди взрослого и детского населения во всем мире. С чем это может быть связано? – На самом деле эпидемия аллергии началась значительно раньше, после окончания т. н. «догигиенической» эпохи. В конце XIX в. произошло значительное снижение количества инфекционных заболеваний, и определенная часть иммунной системы перестала бороться с инфекционными агентами, «переключившись» на достаточно безобидные белки окружающей среды, пыльцевые и домашние аллергены. Именно тогда стали отмечаться случаи сенной лихорадки (поллиноза), и собственно началась эпидемия аллергического ринита. Значительный подъем заболеваемости произошел в период с XX по XXI в. В это время увеличилась распространенность бронхиальной астмы (БА), пищевой аллергии. На сегодняшний день эпидемией аллергического ринита охвачена большая часть населения земного шара (до 20% популяции), и болезнь не сдает своих позиций. Причин этому несколько. В частности, существует гипотеза, что чем меньше человек контактирует с инфекционными Наталья НЕНАШЕВА агентами, тем в большей степени он подвержен аллергическим заболеваниям. Это обусловлено девиацией иммунного ответа в сторону Тh2-лимфоцитов, иначе называемых Т-хелперами 2-го типа, и образованием специфических антител к неагрессивным аллергенам окружающей среды – пыльце, эпидермальным и бытовым аллергенам. На распространенность аллергии, безусловно, повлияло и изменение образа жизни людей, которые меньше времени стали проводить в общении с природой, реже контактировать с животными. Значимыми негативными факторами также признаны стресс, сидячий образ жизни, недостаточные физические нагрузки, лишний вес и ожирение, что, кстати, подтверждается статистикой заболеваемости населения мегаполисов. Третья причина связана с изменением климата, прежде всего глобальным потеплением, влияющим на палинацию растений. В результате потепления увеличился период их пыления, а также повысилась концентрация пыльцы, что, естественно, привело к росту численности людей, страдающих аллергией. Кстати, соприкасаясь с поллютантами – выхлопными газами, дизельным топливом, пыльца становится более агрессивной, что создает серьезную проблему для жителей больших городов. Доказано, что пыльца за городом и пыльца в городе оказывают разное аллергенное воздействие. Подводя итог вышесказанному, аллергический ринит – это болезнь цивилизации, болезнь развитых стран. Прогнозы распространения аллергического ринита в мире неутешительны. Так, например, если сейчас в Европе насчитывается 33 млн сенсибилизированных к пыльце амброзии лиц, то к 2040-м гг. их станет в 2 раза больше. Насколько высока распространенность аллергического ринита в России сегодня? Отличается ли ситуация в нашей стране от общемировой? Имеются ли региональные особенности? – Если распространенность сезонного аллергического ринита в мире составляет в среднем 20–25% (В США и Великобритании – 30–40%), то в России данный показатель варьирует от 17 до 24%. Он выше в южных регионах – Краснодарском, 2020;(9) | REMEDIUM 44 ФАРМРЫНОК Ставропольском краях, в которых существует серьезная проблема с амброзийным поллинозом. На этих территориях довольно долго, с июля и до конца сентября, цветет амброзия – очень активный аллерген. Согласно региональной статистике, до 40% населения Ставропольского и Краснодарского краев сенсибилизированы к пыльце амброзии. Сегодня есть данные, что от этого аллергена стали значительно страдать и жители Поволжья. В Москве и Московской области наиболее активен поллиноз, вызванный цветением березы (период пыления апрель-май), а также пыльцой луговых трав (июнь-июль). Но и в московском регионе отмечается занос амброзийной пыльцы. В каком возрасте чаще всего развивается аллергический ринит? – Аллергия – это болезнь молодых, и аллергический ринит зачастую возникает в детском и подростковом возрасте. Однако сейчас картина меняется, в т. ч. по причине старения населения. Сегодня аллергическими заболеваниями все чаще страдают люди старше 60 лет. На каких стадиях, как правило, диагностируют это заболевание? – К сожалению, взрослые пациенты – молодежь, а также люди среднего и пожилого возраста очень поздно обращаются к специалистам. Они длительное время занимаются самолечением, применяя деконгестанты, и приходят к врачу не только с симптомами хронического аллергического ринита, но и зачастую с его осложнением в виде астмы. Поздняя диагностика – это большая проблема, причем не только в нашей стране, но и во всем мире. Европейские эксперты отмечают, что порядка 40% пациентов с хроническим аллергическим ринитом живут с этим заболеванием без постановки диагноза. Намного лучше обстоит дело с заболевшими детьми, благодаря настороженности и вниманию родителей, их своевременному обращению к врачу. РЕМЕДИУМ | 2020;(9) Что касается диагностики аллергического ринита, то она включает специфическое аллергологическое обследование, кожные пробы. На основании полученных данных ставят верифицированный диагноз. Какие триггерные факторы провоцируют развитие аллергического ринита? – Заболевание могут вызвать специфические и неспецифические триггерные факторы. К специфическим относятся аллергены, которые запускают аллергическое воспаление в слизистой оболочке полости носа. Это пыльцевые аллергены, если говорить о сезонном аллергическом рините, и бытовые аллергены в случае круглогодичного аллергического ринита. К последним относятся клещ домашней пыли и эпидермис кошек, собак и других животных. В тех случаях когда пациент не получает специфической терапии, аллергия будет провоцироваться не только аллергенами, но и вирусами, которые являются неспецифическими триггерными факторами. Воздействие холода тоже может привести к обострению аллергии. Вы отметили, что взрослые люди, страдающие аллергическим ринитом, обращаются к врачам зачастую уже с признаками БА. Как часто аллергический ринит становится фактором риска развития БА? – Аллергический ринит часто бывает первым клиническим проявлением респираторной аллергии. В дальнейшем при отсутствии лечения у значительной части пациентов развивается БА. Как правило, это происходит в случае тяжелого, с персистирующими симптомами, круглогодичного аллергического ринита. Считается, что наличие аллергического ринита в 3–5 раз увеличивает риск развития БА. Проведенное на нашей кафедре исследование показало, что примерно у 68% взрослых пациентов с аллергической астмой ее развитие началось после аллергического ринита. Больные страдали им порядка 6 лет, не получая адекватной терапии. Ряд исследований свидетельствует о том, что при лечении аллергического ринита риск развития БА существенно снижается. Речь идет, прежде всего, об аллерген-специфической терапии. Сегодня, когда весь мир охвачен пандемией коронавируса, важным представляется вопрос, как отличить симптомы COVID-19 от аллергического ринита. В одном из новых исследований показано, что у 50% пациентов с COVID-19 отмечается заложенность носа, а у 35% – насморк. Такие симптомы приписываются и аллергии. – Следует отметить, что названные симптомы встречаются не у всех пациентов с COVID-19. Но поскольку начало коронавирусной инфекции полностью совпало с сезоном пыления деревьев в нашем регионе, то некоторая обеспокоенность у врачей и пациентов, конечно, была. Разница между этими заболеваниями заключается в том, что при аллергическом рините отсутствует интоксикация, характерная для респираторных вирусных инфекций, не развивается миалгия и лихорадка, слабость. Для аллергического ринита также не очень характерны потеря обоняния (аносмия) и вкуса. Кроме того, пациент с аллергическим ринитом, как правило, страдал этим заболеванием и раньше, в прошлом и в позапрошлом году. А пациент с COVID-19 заболевает внезапно, причем вне зависимости от контактов с аллергенами. В открытых источниках имеется информация, что у людей, страдающих аллергией (в частности, аллергическим ринитом), риск заражения коронавирусом может быть выше. Что Вы думаете на этот счет? – В начале пандемии много говорилось о том, что пациенты с аллергией в большей степени предрасположены к заражению коронавирусом и более тяжелому течению COVID-19. Однако это не так. Исследования, проведенные в Китае и США, а также в нашей стране, говорят о том, что пациенты с аллергическими заболеваниями, PHARM MARKET в том числе с аллергическим ринитом, бронхиальной астмой, не являются группой повышенного риска в отличие от, например, больных с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ). Более того, в ряде исследований показано, что пациенты с аллергическим ринитом и аллергической астмой, напротив, имеют меньшую экспрессию рецепторов к коронавирусу на эпителиальных клетках назальных и нижних дыхательных путей. То есть у больных аллергическим ринитом COVID-19 протекает легче? – По крайней мере не тяжелее, чем у людей, не страдающих аллергией. Но протекает все равно по-разному, поскольку пациент с БА и аллергическим ринитом может одновременно страдать ожирением, сердечно-сосудистыми заболеваниями, которые являются значимыми факторами риска тяжелого течения COVID-19. Поэтому уже весной этого года эксперты Европейского респираторного общества, Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии и члены Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов приняли меморандум, согласно которому все пациенты с аллергическим ринитом и БА должны продолжать назначенную им терапию и осуществлять контроль заболевания. Эти меры позволяют не только контролировать течение аллергических заболеваний, но и в какой-то мере защитить себя от заражения или более тяжелого течения коронавирусной инфекции. Каковы основные принципы лечения аллергического ринита? Что лежит в основе медикаментозной терапии? – На сегодняшний день аллергический ринит, как и БА, не излечивается полностью. Поэтому основным принципом остается достижение контроля симптомов заболевания. В первую очередь аллергологи рекомендуют минимизировать контакт с аллергеном, в том числе с пыльцой (ношение масок, очков, принятие душа и т. д.). Если речь идет о круглогодичном рините и аллергии на эпидермальные аллергены, то больным, имеющим домашних питомцев, следует с ними расстаться. Также разработаны меры по сокращению контакта с клещом домашней пыли. Второй принцип – это обязательное проведение фармакотерапии с использованием антигистаминных, антилейкотриеновых препаратов и интраназальных глюкокортикостероидов (ИнГКС). При отсутствии противопоказаний больным также может быть назначена аллерген-специфическая иммунотерапия. ИнГКС применяются с 1973 г. для лечения аллергического ринита и входят в Клинические рекомендации по лечению данного заболевания. В России зарегистрировано и применяются несколько ИнГКС, в том числе препараты мометазона фуроата. В чем состоят их главные особенности? – Это группа препаратов, которая наиболее эффективно влияет на воспаление при аллергическом рините и контролирует его. Терапия ИнГКС имеет исключительное значение, когда речь идет о пациентах со среднетяжелым и тяжелым аллергическим ринитом. Эти препараты демонстрируют очень хороший терапевтический индекс – высокую эффективность при минимуме нежелательных побочных эффектов. Они оказывают местное, топическое воздействие на аллергическое воспаление. Не проявляют системного действия. В России зарегистрированы и применяются несколько ИнГКС, один из самых популярных – мометазона фуроат. Это давно известный и хорошо исследованный препарат, обладающий, возможно, самым высоким терапевтическим индексом и самыми широкими показаниями. Он показан как при сезонном, так и при круглогодичном аллергическом рините. Данный препарат назначают при назальном полипозе, при остром риносинусите и обострении хронического синусита. Как действует мометазона фуроат? 45 – Если коротко, то мометазона фуроат купирует эозинофильное воспаление. Противовоспалительный механизм действия этого препарата позволяет держать воспаление под контролем. Среди препаратов мометазона фуроата, представленных в России, ЛС Назонекс. Какова схема применения и продолжительность лечения этим препаратом? Разрешен ли он к применению у детей? – Мометазона фуроат при сезонном или круглогодичном АР применяют у детей с 2 лет. Схема применения зависит от возраста. Детям от 2 до 11 лет назначают по 1 впрыску в каждую ноздрю 1 раз в день (суммарная доза 100 мкг в сутки). У подростков с 12 лет и взрослых рекомендованная суточная доза препарата составляет 200 мкг и может быть увеличена до 400 мкг в сутки при необходимости. Продолжительность лечения Назонексом зависит от заболевания. В случае персистирующего аллергического ринита она может быть долгой, иногда пациенты принимают этот препарат годами, конечно, делая перерывы. При сезонном АР препарат применяют на протяжении всего сезона цветения. Показан ли препарат мометазона фуроат – Назонекс в профилактических целях? В каких случаях? – Данный препарат может применяться профилактически при сезонном АР у взрослых и детей с 12 лет. Его рекомендуют принимать за 2–4 нед. до сезона, во всяком случае, приступать к профилактике следует не позже, чем за 1–2 нед. до начала периода палинации, применять следует весь сезон цветения и отменять только через 2–4 нед. после окончания сезона цветения, чтобы полностью купировать даже минимальное аллергическое воспаление назальной слизистой и избежать обострения симптомов аллергического ринита под воздействием неспецифических триггеров. Беседовала И. Широкова, «Ремедиум» 2020;(9) | REMEDIUM