Full Text

Введение Доступность и эффективность лекарственной терапии является одной из ключевых задач системы здравоохранения. С увеличением стоимости и объёмов потребления лекарственных препаратов (ЛП) и применением дорогостоящих медицинских технологий оптимизация расходов системы здравоохранения приобретает всё более принципиальное значение. Одним из возможных решений и источников такой оптимизации является рецептурно-производственная деятельность аптечных организаций (АО). Аптечное изготовление (производственная аптека) - это изготовление ЛП в АО по назначению врача или требованию медицинской организации для конкретного пациента, в том числе мелкосерийное производство лекарств по имеющим широкое распространение рецептурным прописям (так называемая внутриаптечная заготовка). В производственных аптеках осуществляется изготовление ЛП с уникальным составом в виде различных лекарственных форм (капсулы, порошки, растворы для внутреннего, наружного и местного применения, суппозитории, инъекции и пр.), что обеспечивает соблюдение соответствия терапевтического эффекта от приёма ЛП индивидуальным потребностям пациента и не может быть удовлетворено коммерчески доступными видами лекарственной терапии. В таком типе изготавливаемых ЛП зачастую отсутствуют либо содержатся минимальные количества консервантов, наполнителей и других вспомогательных веществ, которые нередко снижают биодоступность действующего вещества и, прежде всего, повышают вероятность проявления нежелательных реакций или вызывают различного рода непереносимость у пациента. Формирование уникального состава позволяет учесть все особенности организма, привести лекарственную терапию в соответствие с индивидуальными характеристиками течения заболевания [1]. В соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения 5 аптечное изготовление и производство способствуют повышению приверженности пациентов лечению и эффективности применения лекарственной терапии за счёт минимизации или полной ликвидации таких нежелательных факторов, как затруднение при проглатывании пероральных лекарственных форм, неприятный вкус ЛП, ограничения конкретного пациента при приёме большого количества ЛП (например, при проглатывании твёрдых лекарственных форм) и пр. Согласно Федеральному закону от 12.04.2010 № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств» (ФЗ-61) понятие «фармацевтическая деятельность» включает изготовление ЛП, что устанавливает требования наличия отдельной лицензии на фармацевтическую деятельность с указанием вида работ, которые будет осуществлять АО. Статья 56 ФЗ-61 предусматривает, что при изготовлении ЛП необходимо использовать включённые в государственный реестр лекарственных средств фармацевтические субстанции (ФС). Изготовление и отпуск ЛП осуществляются в соответствии с правилами, утверждёнными уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. На данный момент термин «экстемпоральный лекарственный препарат» не установлен ФЗ-61, а для упоминания препаратов аптечного изготовления в различных документах Российской Федерации используются термины «экстемпоральная лекарственная форма», «экстемпоральное лекарственное средство», «экстемпоральная рецептура», «препараты, изготовленные в аптеке» и др. В соответствии с «традиционным» определением такой лекарственной терапии и в рамках настоящего исследования для указанного типа ЛП будет применён термин экстемпоральный (от лат. «ex tempore» - по мере необходимости) ЛП (далее - ЭЛП), что также обусловливается мнением авторов, т. к. термин является наиболее удобным в употреблении, считается общепринятым в фармацевтическом сообществе и в полной мере соответствует основным понятиям, используемым в ст. 4 ФЗ-61. ЭЛП имеют ряд особенностей: •вариативность составов прописей по количеству, дозировкам ингредиентов и лекарственных форм для индивидуального подхода к лекарственной терапии; •использование красителей, консервантов, стабилизаторов, ароматизаторов, которые присутствуют в готовых лекарственных формах (ГЛФ), минимально; •следствием малого количества вспомогательных компонентов является относительно короткий срок годности, который в основном нивелируется небольшим промежутком времени от изготовления до применения ЭЛП пациентом. Некоторые ЛП, производство которых нерентабельно в промышленных масштабах, могут быть изготовлены в АО [2]. Однако, в соответствии с действующей редакцией ФЗ-61, в настоящее время не допускается изготовление АО ЛП, зарегистрированных в России. За несколько последних десятилетий российский рынок ЭЛП характеризовался снижением объёмов потребления. Основными причинами послужили резкое снижение количества АО с рецептурно-производственными отделами (РПО) в связи с недостаточным уровнем рентабельности аптечного изготовления и замещением ЭЛП на ЛП промышленного производства. В соответствии с данными Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения важным фактором падения спроса на ЭЛП являлась относительно высокая вероятность брака при производстве ЭЛП вследствие несоблюдения требований и условий производства 6, а также использования устаревшей и порой недостаточной материально-технической базы [3]. ЭЛП должны готовиться со строгим соблюдением требований законодательства и надлежащей аптечной практикой (которая требует дополнения и внедрения в части процессов изготовления ЭЛП), а изготовители должны иметь необходимое оборудование и аккредитованную производственную площадку. К концу 2010-х гг. рынок ЭЛП демонстрирует постепенный прирост объёмов продаж в денежном и натуральном выражении вследствие реструктуризации перечня изготавливаемых рецептур, а также постепенного повышения качества в отдельных видах лекарственной терапии. Перечисленные особенности ЭЛП, фазы развития фармацевтического рынка и соответствие принципам клиентоцентричности, что отражено в распоряжении Правительства РФ от 06.10.2021 № 2816-р «Об утверждении перечня инициатив социально-экономического развития Российской Федерации до 2030 года», в достаточной мере обосновывают один из приоритетов системы здравоохранения и значимость в повышении доступности ЭЛП как особого сегмента фармацевтического рынка, что определяет необходимость совершенствования существующего законодательства и подходов к регулированию процессов обращения, организации рецептурно-производственной деятельности, актуализации вопросов оценки качества ЭЛП, формирования перечней, отвечающих потребностям и приоритетам системы здравоохранения Российской Федерации, а также сопряжено с развитием программ подготовки высококвалифицированных специалистов. Таким образом, приоритет в развитии аптечного изготовления позволит сформировать полноценный сегмент рынка. Создание современных комплексов аптечного производства будет способствовать бесперебойному обеспечению медицинских организаций (МО) и их пациентов эффективными ЛП индивидуального изготовления, разрабатываемых совместно с врачебным сообществом, а также позволит снизить нагрузку на бюджеты различных уровней вследствие оптимизации структуры затрат на лекарственную терапию. Цель исследования: анализ текущего состояния, разработка и обоснование предложений по совершенствованию процессов обращения ЛП, изготавливаемых АО. Материалы и методы Анализ характеристик исследуемого рынка осуществлялся на основании данных информационной системы в сфере закупок, аналитических баз данных фармацевтического рынка, сведений финансовой (хозяйственной) деятельности АО, обладающих лицензией на фармацевтическую деятельность с правом изготовления ЛП и нормативных правовых актов Российской Федерации. Исследование включает следующие этапы: •поиск данных о рынке аптечного производства; •сбор и систематизация информации отраслевых нормативных актов; •анализ собранной информации; •формулирование выводов и рекомендаций. Источниками информации о локальном рынке ГЛФ и ЭЛП являются единая информационная система в сфере закупок 7, источники официальной годовой и бухгалтерской отчётности, а также аналитические базы данных фармацевтического рынка 8. Перечень нормативных правовых актов, используемых в исследовании включает ФЗ-61, Приказ Минздрава России от 26.10.2015 № 751н, Приказ Минздрава СССР от 12.08.1991 № 223 9 и др. При этом в соответствии со ст. 15 Федерального закона от 31.07.2020 № 247-ФЗ «Об обязательных требованиях в Российской Федерации» (обеспечение реализации положений Федерального закона - «регуляторная гильотина»), приказ Минздрава СССР от 12.08.1991 № 223 является действующим, но не подлежит применению. Результаты и выводы по итогам исследования представлены в виде графической и аналитической информации, а также рекомендаций, реализация которых, по мнению авторов, способствует совершенствованию процессов обращения лекарственных средств и повышению качества функционирования деятельности РПО в АО на территории Российской Федерации. Результаты и обсуждение Необходимость разработки и внедрения новых методов диагностики, терапии и контроля лечения является объективной потребностью МО и врачей, а также всё более востребовано со стороны пациентов и обусловлено экономической целесообразностью для организаций, оплачивающих лечение, в частности, фондов обязательного медицинского страхования и страховых компаний. Назначение дорогостоящей лекарственной терапии может быть необоснованным без соответствующей диагностики и не дать ожидаемого результата из-за индивидуальных особенностей течения заболевания и сопутствующих факторов. В таких случаях лечение может приводить к негативным последствиям для здоровья пациента и избыточным расходам системы здравоохранения. Рационализация лекарственного обеспечения является одной из основных задач Стратегии лекарственного обеспечения населения Российской Федерации на период до 2025 г. (утверждена приказом Минздрава России от 13.02.2013 № 66), а также приоритетом органов государственной власти с целью повышения бюджетной эффективности. Повышение эффективности предполагает оценку и внедрение лучших мировых практик и различных моделей реализации потенциала инновационного развития АО. Прежде всего это относится к фасовке ГЛФ, реализация которой обеспечит модернизацию системы учёта от упаковок к учёту курсовых доз, устранит перерасход средств бюджетов в рамках текущей системы лекарственного обеспечения. Вне зависимости от источника финансирования отсутствие возможности изменить лекарственную форму, скорректировать состав, обеспечить индивидуальной дозировкой потенциально приводит к нежелательным реакциям и негативным сценариям развития заболеваний. Высокий потенциал рынка ЭЛП в ближайшие 10 лет обусловлен причинами складывающейся конъюнктуры на фармацевтическом рынке, для которого характерно повышение стоимости разработки и внедрения инновационных средств терапии, стоимости производства, ограниченность режимов дозирования ГЛФ [4]. На данный момент перспективным направлением является персонализированная медицина, основу которой составляет индивидуализация лекарственной терапии. Ответ организма при приёме ЛП, дозирование и режим применения в большой степени определяются генетическими детерминантами. Использование генетических маркеров позволяет выявить наиболее эффективную стратегию лекарственной терапии. Государственное регулирование системы здравоохранения постепенно смещает фокус в направлении персонализированной медицины 10 и поддержки технологий, позволяющих обеспечить индивидуальный подход в терапии пациентов. Ключевая роль в этом направлении принадлежит именно аптечному изготовлению лекарственных средств. Уже в текущее десятилетие в Российской Федерации возникнет вопрос о необходимости совершенствования соответствующей нормативной правовой базы и модернизации РПО, осуществляющих изготовление ЛП в виде индивидуально подобранных лекарственных форм, дозировки и состава, в сторону полноценного аптечного производства - компаундинга. Развитие этого подхода подразумевает необходимость доработки утверждённых в России правил надлежащей аптечной практики и внедрения надлежащих правил аптечного изготовления с целью обеспечения населения эффективными и безопасными ЛП аптечного производства. Для решения этих задач требуются разработка и реализация комплексного плана по развитию аптечного производства и РПО в Российской Федерации, ориентированного на формирование единых нормативных документов, методических решений. На основании разработанных положений потребуется совершенствование технического обеспечения, стандартизация материально-технической базы и модернизация производственных помещений. Модернизацию аптечного производства необходимо осуществлять в соответствии со следующими принципами: 1.Подготовка специалистов, а также повышение квалификации работников в сфере производства и изготовления ЭЛП, а также фасовки ГЛФ. 2.Внедрение современных рецептур для аптечного изготовления на основе обширной и доступной международной практики. 3.Организация выпуска ЭЛП в сверхмалых дозах, необходимых в педиатрии. 4.Совершенствование требований к технологическому обеспечению РПО в соответствии с современным уровнем научно-технологического развития. 5.Использование качественного сырья, а также повышение обеспеченности ФС производственных отделов АО. 6.Обеспечение наличия достаточного объёма производственных помещений, помещений хранения и прочих помещений, соответствующих требованиям надлежащей аптечной практики при производстве и изготовлении ЭЛП, а также фасовки ГЛФ. 7.Совершенствование системы и внедрение современных методов контроля качества, обеспечивающих валидацию процессов изготовления ЛП в АО. 8.Разработка комплексной программы преференций и мер поддержки аптечного производства. Например, законодательством Санкт-Петербурга в качестве меры поддержки производства ЭЛП установлен порядок предоставления льгот по арендной плате за объекты нежилого фонда, арендодателем которых является Санкт-Петербург, а также определены особенности предоставления указанных объектов нежилого фонда для осуществления социально значимых видов деятельности, к которым относится деятельность АО по изготовлению ЛП. Указанная мера поддержки может устанавливаться субъектом РФ в рамках полномочий по распоряжению имуществом субъекта РФ в соответствии с региональным законодательством. Однако для осуществления комплексного подхода как на федеральном, так и на региональном уровне необходимо сформировать системные меры государственной поддержки, субсидирование компаний, реализующих проекты по организации и осуществлению деятельности в области изготовления ЛП АО на территории Российской Федерации, экономические и налоговые стимулы (например, налоговые льготы на прибыль и имущество юридических лиц), что будет способствовать системному развитию фармацевтической отрасли, поддерживая сегмент аптечного производства на всех этапах обращения ЭЛП. Развитие аптечного производства, РПО, а также технологическая возможность осуществления фасовки ГЛФ в Российской Федерации позволят: •повысить показатели здоровья населения в субъектах РФ; •ускорить развитие национальной системы здравоохранения; •усовершенствовать автоматизацию процессов обеспечения медицинской помощи населению в интересах МО; •дополнить комплексный анализ влияния принимаемых управленческих решений в здравоохранении; •предоставить возможность анализа персонифицированных данных об уровне и характере заболеваемости по различным нозологическим формам, группам населения, территориальным и другим признакам; •улучшить информированность органов государственной власти об обороте ЛП на основе выписанных рецептов с учётом медицинских, медико-экономических стандартов и приоритетных лекарственных перечней. Фасовка лекарственных препаратов Существенная неэффективность расходования средств населения и бюджетов всех уровней системы здравоохранения основана на обращении потребительской упаковки лекарственных средств. Упаковка производится, импортируется, обращается на рынке и является предметом налогового учёта. При этом упаковка лекарственного средства, очевидно, не равняется потребности в курсе лечения и не может быть объективно сопоставлена с его стоимостью, что явно противоречит интересам всех, кто оплачивает издержки, связанные с оказанием медицинской помощи, будь то граждане при приобретении лекарств в аптеках, страховые компании, Фонд обязательного медицинского страхования и прочие источники бюджета системы здравоохранения. Имея потребность в конкретном количестве ЛП на курс лечения, потребитель вне зависимости от источника финансирования вынужден приобретать то, что предлагается к реализации товаропроводящей сетью. Избыточные расходы на остаток неиспользованных лекарственных средств ложатся на покупателя, а не на продавца. Более того, товаропроводящая сеть материально заинтересована в увеличении объёмов сбыта фармацевтической продукции, вне зависимости от эффективности использования средств на оплату стоимости лекарственной терапии. В амбулаторном сегменте достижение задач реализуется за счёт индивидуальной фасовки ЛП по назначению врача на конкретный курс терапии. По сути, это возвращает АО к своим первоначальным компетенциям изготовления индивидуальных назначений и рецептурного отпуска, утраченным за последние десятилетия. На новом уровне технологического развития индивидуальная фасовка будет реализована за счёт внедрения информационных систем, обеспечивающих выписку и обработку электронного рецепта, автоматизированную или ручную фасовку индивидуального назначения, дистанционную доставку назначения по адресу получателя. В госпитальном сегменте это реализуется за счёт специализированных форматов обработки индивидуальных назначений от стационаров, поступающих посредством интеграционных информационных систем, обеспечивающих верификацию дневных и курсовых доз лекарственной терапии, более производительных вендинговых систем фасовки фармацевтической продукции по индивидуальным назначениям, логистики всего объёма индивидуальных назначений до МО. Формат производственных аптек как структурных подразделений МО также должен быть адаптирован под приём и распределение индивидуальных назначений. Главным эффектом для всей системы здравоохранения должен стать впервые достигнутый уровень сопоставления издержек с клинической эффективностью лекарственной терапии. В настоящее время просто невозможно установить такую взаимосвязь по причине сравнения несопоставимых параметров как в амбулаторной, так и в стационарной системе. Перспективной моделью является такая система лекарственного обеспечения, при которой в госпитальном и амбулаторном сегментах достигался бы принцип обеспечения индивидуального курсового назначения с оплатой стоимости курса по факту реализации. Одной из таких моделей для отечественного фармацевтического рынка является индивидуальная фасовка ЛП по требованиям МО, в первую очередь для сферы государственных закупок ЛП МО и льготного лекарственного обеспечения, а в будущем и для коммерческого сегмента. Это обусловлено, прежде всего, объективным перерасходом средств системы здравоохранения и средств граждан на закупку лекарственных средств в упаковках без соотнесения с индивидуальными курсами лечения. Подобная ситуация характерна и для потребительского рынка, когда пациенту приходится покупать объём, кратный цельным упаковкам, в то время как на курс необходимо меньшее количество ЛП. Кроме того, некоторые «недобросовестные» производители намеренно регистрируют ЛП с количеством доз в упаковке, превышающим или недостающим на курс лечения. Решением данной проблемы является организация фасовки ГЛФ непосредственно в производственных аптеках с правом изготовления ЛП. В странах, где практика фасовки наиболее развита (Италия, Нидерланды) [5-7], этот процесс осуществляется практически полностью автоматизированно. АО посредством информационной системы получает требование на формирование индивидуальной фасовки для пациента, которую формирует МО или врач из справочника в соответствующем программном обеспечении. Внедрение подобных систем позволяет существенно оптимизировать затраты МО на лекарственное обеспечение как за счёт полной персонификации при планировании затрат, так и за счёт невозможности повторного ввода ЛП в обращение (контрафакт) в индивидуальной фасовке, в отличие от потребительской упаковки. Условия для внедрения подобных систем должны быть сформированы на уровне Стратегии развития здравоохранения и профильной отраслевой стратегии развития фармацевтической промышленности в России. Индивидуальная фасовка актуальна для внедрения как в госпитальном, так и в амбулаторном сегменте, поскольку решает одни и те же ключевые задачи повышения эффективности затрат системы здравоохранения - устранение ошибок планирования потребности и приведение в соответствие курсового объёма ЛП к их стоимости. Процесс внедрения индивидуальной фасовки в систему лекарственного обеспечения включает следующие ключевые этапы: 1.Определяется оператор, обладающий технологической инфраструктурой для осуществления фасовки лекарственных средств. 2.Оператор системы совместно с МО разрабатывает систему обмена информацией, осуществления заказа и получения требований по фасовке ЛП. 3.Оператор системы совместно с МО утверждает требования к транспортировке, упаковке и хранению. 4.Определяется номенклатура ЛП в виде справочников в специализированной информационной системе. 5.Определяется порядок заключения договоров и осуществления взаиморасчетов за поставляемую продукцию. 6.Расходы, связанные с обслуживанием системы фасовки по индивидуальным назначениям, интегрируются в тарифы за оказание медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и за счёт прочих источников финансирования. Внедрение системы позволит повысить качество лекарственного обеспечения, снизить затраты на закупку ЛП, обеспечить точечное и целевое расходование средств, повысить эффективность электронной системы обмена медицинской информацией. Переход к такой системе лекарственного обеспечения позволит решить задачу повышения эффективности бюджетов и оптимизации издержек системы здравоохранения, а также будет способствовать рациональному перераспределению добавленной стоимости между участниками фармацевтического рынка. Реализация описанного сценария предполагает перемещение акцента с «рынка продавца» на «рынок покупателя», при котором тот, кто платит, определяет политику развития рынка обращения лекарственных средств. Обеспечение новых форматов логистических операций при переходе на оплату стоимости индивидуальных назначений возможно при наличии достаточной производственной и логистической инфраструктуры. Производство индивидуальных лекарственных форм, внедрение автоматизированных систем фасовки индивидуальных назначений, интеграция в программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи - всё это является задачами и одновременно потенциалом роста для участников фармацевтического рынка, внедряющих передовые компетенции в области не только разработки и производства, но и обращения фармацевтической продукции. Регуляторные аспекты Запрет аптечного производства ЛП, зарегистрированных в Российской Федерации, введённый ФЗ-61, возвёл существенные барьеры для развития аптечного производства в России. Особенно это повлияло на производственные аптеки МО, в структуре производства которых заметную долю занимало изготовление инъекционных и инфузионных растворов. В последнее десятилетие потребность в инфузионных растворах, стерильных формах и в целом ЭЛП стала покрываться за счёт осуществления государственных закупок ГЛФ, что повысило расходы МО по ряду изготавливаемых ранее ЛП. Важным сдерживающим фактором для развития рынка ЭЛП является отсутствие системы разработки, формирования и обновления актуального перечня прописей, а также информирования врачебного сообщества о преимуществах и ограничениях ЭЛП. Последний перечень был утверждён приказом Минздрава СССР от 12.08.1991 № 223 и не содержит лекарственных средств, соответствующих современным стандартам лекарственной терапии. На данный момент участники рынка ЭЛП практически не проводят работу по разработке и внедрению новых прописей. Такая работа должна включать в себя подбор и исследование эффективности новых рецептур совместно с врачебным сообществом. Наиболее эффективным решением этой задачи будет являться организация взаимодействия участников рынка в рамках профессиональных некоммерческих организаций. Фармацевтическая отрасль может продемонстрировать достаточный потенциал к самоорганизации в случае перспективного экономического эффекта от развития рынка экстемпоральной рецептуры. Одной из проблем развития рынка ЭЛП является отсутствие доступа к номенклатуре и необходимым объёмам фасовки исходного сырья - ФС, соответствующем потребностям АО. Закупка субстанций осуществляется у дистрибьюторов, приобретающих, в свою очередь, субстанцию у производителей, которым экономически нецелесообразно расфасовывать активные ингредиенты и вспомогательные вещества в небольших количествах вследствие увеличения транспортных издержек и дополнительно возникающих трудозатрат. Также дистрибьюторы не осуществляют фасовку ввиду того, что она является стадией технологического процесса, к которой предъявляются стандарты и требования в рамках получения лицензии на производство лекарственных средств, в частности необходимость организации производственных помещений, соответствующих требованиям надлежащей производственной практики. Стандартная заводская расфасовка ФС может существенно превышать потребность отдельных РПО - в десятки и сотни раз, что крайне негативно сказывается на возможности аптек к расширению номенклатуры востребованных лекарственных форм, что, как следствие, приводит к снижению физической доступности индивидуальных форм. Отсутствие возможности поставки необходимых объёмов субстанций приводит к необходимости отказа и от производимых из них прописей. Соответственно, одним из существенных факторов ограничения развития экстемпоральной рецептуры в России является неразвитость системы обеспечения РПО ФС, которая образует неудовлетворённый спрос и дефектуру при реализации ЭЛП. С целью повышения обеспеченности производственных аптек исходным сырьем необходимо законодательно закрепить возможность фасовки ФС, а также разработать комплекс требований к организации и техническому обеспечению процессов фасовки. Перспективным способом организации данного процесса является формирование специализированных региональных «хабов» по фасовке, которые будут определять потребность локального рынка в конкретных субстанциях и вспомогательных веществах, осуществлять закупку большого объёма сырья и распределять его между участниками рынка. Реализация индивидуальной фасовки ГЛФ позволит перейти от закупки розничных упаковок ЛП к их оптовой закупке в формате «in bulk». Такой подход позволит снизить бюджетные затраты на ЛП благодаря уменьшению количества стадий технологического процесса производителя и, соответственно, издержек производства ЛП, однако потребует внесения соответствующих изменений в регуляторное поле фармацевтического рынка. С целью снижения уровня дефектуры проектом федерального закона № 798952-7 «О внесении изменений в ч. 2 ст. 56 Федерального закона «Об обращении лекарственных средств», который находится на рассмотрении в Государственной Думе ФС РФ, предлагается не только разрешить АО использовать при изготовлении ЭЛП зарегистрированные в установленном порядке ГЛФ, но и одновременно исключить запрет на изготовление ими ЛП, зарегистрированных в Российской Федерации. При этом изготовление ЛП из зарегистрированных лекарственных средств может производиться только с соблюдением положений ст. 45 ФЗ-61. Указанной нормой установлено, что производство лекарственных средств должно соответствовать требованиям правил надлежащей производственной практики и осуществляться производителями лекарственных средств, имеющими лицензию на производство, а не на фармацевтическую деятельность. Стоит отметить, что правила надлежащей производственной практики предъявляют более высокие требования к производству, зонированию, оснащению, контролю качества по сравнению с утверждёнными правилами надлежащей аптечной практики ЛП для медицинского применения, которые на данный момент не содержат соответствующие разделы и требования к изготовлению ЭЛП. Таким образом, необходимо усовершенствовать правила надлежащей аптечной практики, дополнив их правилами изготовления ЛП АО с учётом действующего приказа Минздрава России от 26.10.2015 № 751н, что позволит обеспечить пациентов необходимой лекарственной терапией, в том числе по жизненным показаниям и в любой дозировке, с соблюдением требований к процессам изготовления (производства), качества, безопасности ЛП. Существенным фактором, учёт которого необходим при организации производства ЭЛП, является качество продукции. Негативным примером могут служить данные, представленные Росздравнадзором в 2014 г.: «по данным контроля, доля брака в образцах лекарственных препаратов, изготовленных в аптеках 13 регионов, по показателям «номинальный объём», «рН», «механические включения», «количественное определение», «микробиологическая чистота», «стерильность» составила 64% [8]. В настоящее время в России регулирование фармацевтической промышленности, а именно внедрение надлежащих производственных практик, находится в ведении Минпромторга России, в то время как законотворческая инициатива по осуществлению рецептурно-производственной деятельности в аптеках относится непосредственно к Минздраву России, а надзор за деятельностью - к региональным подразделениям Росздравнадзора. Это приводит к существенному различию в уровне требований к качеству мелкосерийного (аптечного) производства, индивидуального изготовления лекарственных средств и фасовки ГЛФ. Регулирование деятельности РПО в АО осуществляется посредством лицензирования аптечной деятельности, однако требует совершенствования и отдельного порядка лицензирования с последующей выдачей соответствующих сертификатов. Ключевую роль при этом играют регуляторные органы, осуществляющие лицензирование АО. Вместе с тем опыт инспектирования и сертификации таких площадок явно недостаточен, а порядок выдачи сертификата на осуществление рецептурно-производственной деятельности в соответствии со стандартами надлежащей аптечной практики 11 отсутствует. В качестве осуществления процедуры инспектирования таких площадок на разные виды производственной деятельности, фасовки и индивидуального изготовления может быть разработан инструментарий на базе профильных институтов, результатом которого была бы выдача сертификата. На современном этапе в России требуется создание эффективной системы, которая способна максимально полно охватить все стороны лицензирования и работы производственных аптек. Очевидно, что существующая система в области рецептурно-производственной деятельности требует устранения дисбаланса в нормативных регламентах. Самый показательный факт - приказ Минздрава России от 26.10.2015 № 751н, в котором, с одной стороны, предпринята попытка собрать в один документ существовавшие ранее приказы, методические рекомендации и указания, касающиеся изготовления ЛП в АО, а с другой стороны, остались без внимания существующая мировая практика и подходы к аптечному производству (например, оформление рецептов, санитарные требования к производственным помещениям аптек, детализированные правила хранения изготовленных средств и др.). Особенности регулирования в США Среди всех существующих форм организации внутриаптечного изготовления выделяется двухсекторная модель, действующая на фармацевтическом рынке США. Так, в США рынок ЛП внутриаптечного изготовления разделён на два сектора: 503A и 503B. Фармацевтические организации типа 503A относятся к традиционным АО, которые изготавливают ЛП по магистральным прописям. В рамках данной бизнес-модели запрещено отпускать ЛП МО и изготавливать большие партии, что, как правило, приводит к увеличению стоимости конечного продукта. Ключевыми игроками сектора 503A являются следующие компании: «Triangle Compounding Pharmacies», «Lorraine's Pharmacy» и «Fresenius Kabi AG». Фармацевтические организации типа 503B называются аутсорсинговыми предприятиями, которые изготавливают партии ЛП по индивидуальному рецепту или официальной прописи для использования в МО. Согласно данной модели аптеки изготавливают большие партии ЛП, снижая тем самым производственные затраты. Данные организации должны полностью соответствовать требованиям действующей надлежащей производственной практики. Ключевыми игроками сектора 503B являются следующие компании: «Fagron», «PharMEDium Services LLC», «Institutional Pharmacy Solutions», «Cantrell Drug Company». В структуре регулирующих органов существуют Центры передового опыта, деятельность по качеству аптечного изготовления которых сосредоточена на повышении качества лекарств для обеспечения безопасности пациентов. Центры взаимодействуют и сотрудничают с производственными аптеками и другими заинтересованными сторонами для улучшения общего качества комбинированных лекарств. Центр передового опыта способствует сотрудничеству, помогает аптекам внедрить надёжные системы управления качеством, которые лучше подходят для безопасности пациентов и ведения бизнеса, предлагает возможности обучения и повышения квалификации по вопросам качества производства и другим политикам, относящимся к объектам аутсорсинга, включая современные надлежащие производственные практики. Один из способов снижения риска - повышение квалификации и отдельная сертификация специалистов, осуществляющих изготовление сложных и/или опасных рецептур. Это требование, вероятно, должно применяться не к базовым рецептурам, таким как смешивание двух кремов или приготовление основной жидкости для полоскания рта, а, скорее, к более сложным задачам, таким как изготовление стерильных ЭЛП, радиофармпрепаратов. Фасовка осуществляется рядом организаций, включая аптеки и другие предприятия, специализирующиеся на переупаковке ЛП. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США признает следующие ключевые причины фасовки: •удовлетворение потребностей определённых групп пациентов (например, в педиатрии или пациентов, получающих ЛП для офтальмологического применения), которым требуются меньшие дозы одобренных стерильных ЛП, возможно, не доступных коммерчески; •уменьшение количества ошибок при приёме лекарств, связанных с набором дозы из флакона, при оказании помощи пациенту; •уменьшение доступности ЛП, которыми можно злоупотреблять, если контролируемые вещества остаются во флаконе после того, как закончилась доза; •обеспечения контейнера (первичной упаковки) определённого размера, подходящего для конкретного устройства для введения лекарственного средства; •для удобства практикующего врача, вводящего осуществляющего инъекции; •сокращение отходов и сохранение запасов лекарств; •снижение общих затрат. Допускается фасовка как стерильных, так и нестерильных ЛП. Примеры переупаковки включают таблетки и капсулы, которые переупаковываются из больших контейнеров в меньшие контейнеры или блистерные упаковки, а кремы и лосьоны иногда покупаются оптом и переупаковываются в меньшие тубы или контейнеры. Фасованные ЛП несут повышенный риск фальсификации, однако введение системы маркировки среди прочих мер является важным инструментом для снижения данного риска. Повышению экономической эффективности аптечного изготовления способствует включение этих ЛП в программы страхования. В России данный подход может быть адаптирован в виде включения ЭЛП в программы лекарственного возмещения. Таким образом, в США реализован достаточно эффективный принцип распределения риска, а также экономических издержек: прописи, не требующие особых условий, высоких затрат, а также представляющие невысокий риск, могут изготавливаться в любой лицензированной аптеке, в то же время наиболее рисковые и дорогостоящие в изготовлении ЭЛП производятся в более контролируемых условиях и с большим эффектом экономии от масштаба. Особенности регулирования в Европе Производственная деятельность аптек не полностью согласована во всех странах Европы, и регулирование осуществляется прежде всего на национальном уровне. Например, в некоторых европейских странах запрещена внутриаптечная заготовка. С целью постепенного внедрения международных стандартов в 2011 г. Комитет министров Совета Европы принял резолюцию о требованиях к качеству и безопасности для подготовленных лекарственных средств в аптеках для особых нужд пациентов. Эта резолюция направлена на гармонизацию обеспечения качества и безопасности и стандартов для лекарственных средств, приготовленных в аптеке, в европейских странах и на заполнение разрыва в обеспечении качества и безопасности между ЛП в аптеках и ЛП, производимыми фармацевтической промышленностью. Резолюция рекомендует правительствам государств - участников Конвенции о разработке европейской фармакопеи - адаптировать свои правила в соответствии с принципами, изложенными в этом документе. Резолюция устанавливает, что лекарственные средства, приготовленные в аптеке, можно разделить на два уровня риска (т. е. «препараты с высоким риском» и «препараты с низким уровнем риска») и между двумя разными уровнями системы обеспечения качества. В качестве справочника для системы контроля качества для «препаратов с высоким риском» рекомендуется Руководство GMP, для «препаратов с низким уровнем риска» - PIC/S Руководство по надлежащей практике приготовления. Законодательством ЕС не запрещено изготовление ЛП АО, если зарегистрирована ГЛФ, при условии, что изготовление осуществляется в индивидуальных случаях по назначению врача. Также исключение относится к отсутствующим на рынке и дефектурным ГЛФ, что подтверждается судебной практикой Европейского суда. В некоторых странах, таких как Великобритания и Нидерланды, аптекам, которые производят и в последующем реализуют свои ЭЛП через другие АО, имеется прямой запрет на изготовление ЛП в той лекарственной форме и дозировке, которая зарегистрирована соответствующим уполномоченным органом. Мировой фармацевтический рынок в сегменте лекарственных препаратов экстемпорального изготовления На сегодняшний день в США и странах ЕС наблюдается тенденция увеличения количества аптек, осуществляющих изготовление индивидуальных ЛП, и аутсорсинга фармацевтических услуг для МО. Так, в США, Италии, Норвегии большинство АО обладают правом изготовления ЛП. В Польше доля таких аптек достигает 99%. В 2019 г. объём мирового фармацевтического рынка ЭЛП превысил 9,5 млрд долл. 12, из которых более 50% принадлежит производственным аптекам МО. При этом основную долю занимают страны Северной Америки, охватывая две трети объема мирового рынка. В Азиатско-Тихоокеанском регионе монотонное и стойкое увеличение спроса на ЛП индивидуального изготовления обусловлено ростом соответствующих показателей в Сингапуре и Австралии. Наибольшую долю в объёме продаж на глобальном рынке имеют ЭЛП для заместительной гормональной терапии, снятия болевого синдрома, дерматологические средства, а также ЭЛП для ветеринарного применения, представленные преимущественно в пероральных лекарственных формах, в том числе корригированных (пастилки, леденцы и сиропы) [6]. Прогнозный объем рынка в 2026 г. составит около 14 млрд долл. со среднегодовым приростом на уровне 5,8%, что, в первую очередь, обусловлено увеличением спроса на персонифицированную медицину в условиях применения инновационных методов лечения (рис. 1). Наиболее перспективным сегментом рынка аптечного производства считается гормональная заместительная терапия, которая на данный момент оценивается в мире в 2,5 млрд долл. Высокий спрос обусловлен необходимостью точного индивидуального дозирования для поддержания гормонального баланса в организме, который не могут обеспечить ГЛФ. В сегменте ЭЛП немаловажным стимулирующим к развитию номенклатуры современных рецептур фактором является отсутствие жёсткого ценового регулирования ЭЛП по сравнению с ГЛФ перечня жизненно необходимых и важнейших ЛП. Соответственно, АО более гибко могут регулировать структуру тарифа на изготовление ЭЛП для поддержания рентабельности продаж. Целевой аудиторией продукции на данный момент являются пациенты, которые не обеспечены необходимыми дозировками и формами ГЛФ: дети, пожилые, пациенты с нарушением функций почек и печени, которым требуется коррекция дозировок, пациенты с гиперчувствительностью к вспомогательным веществам ГЛФ. Развитие перечня рецептур позволит увеличить размер потенциальной аудитории, состоящей из пациентов с любыми особенностями организма, которые могут повлиять на эффективность и безопасность терапии ГЛФ. Обзор фармацевтического рынка Объём российского фармацевтического рынка в России за 2019 г. в конечных ценах достиг уровня 1811 млрд руб. 13, превысив показатели предыдущего периода на 9%. Объём натуральных продаж за тот же период составил 7,26 млрд единиц, снизившись на 3%. Динамика фармацевтического рынка России за 11 месяцев 2020 г. демонстрирует положительный денежный прирост на 9% и падение на 5% в натуральном выражении по сравнению с таким же периодом в 2019 г., объём продаж составил 1786 млрд руб. и 6,26 млрд упаковок (рис. 2) [8]. Рост рынка в денежном выражении по сравнению с натуральным, кроме вклада инфляции, свидетельствует о потреблении более дорогих и инновационных ЛП. Объём фармацевтического рынка Санкт-Петербурга по итогам 2019 г. составил 106 млрд руб. в денежном выражении и 0,30 млрд упаковок в натуральном выражении (рис. 3) [8]. При этом за 11 месяцев 2020 г. положительная динамика также отмечается только в денежном выражении (+5%), в натуральном - снижение на 4% относительно аналогичного периода 2019 г. Оценка перспектив развития рынка ЭЛП на примере Санкт-Петербурга В 2021 г. на территории России осуществляло фармацевтическую деятельность более 67 тыс. АО. При этом правом на изготовление ЛП для медицинского применения обладало 1648 лицензиатов, что суммарно составляет порядка 2% реестра лицензий на фармацевтическую деятельность. Более 50% производственных аптек являются структурными подразделениями МО. Стоит отметить, что возможностью изготовления наркотических средств, психотропных веществ Списка II Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, обладает 68 АО; право на изготовление психотропных веществ Списка III Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, предоставлено 195 лицензиатам. Рынок ЭЛП сегментирован на 2 группы источников спроса: частный сектор, который включает широкий круг физических и юридических лиц, в большинстве случаев приобретающих ЭЛП по рецепту врача в аптечных учреждениях, и государственный сегмент, который включает юридические лица, зачастую производственные аптеки МО, которые приобретают ЭЛП и ФС для лекарственной терапии пациентов государственных МО. Для оценки государственного сегмента использовалась Единая информационная система в сфере закупок. За 2019 г. обнаружено порядка 50 контрактов на поставку ЭЛП в МО Санкт-Петербурга на сумму 14,2 млн руб., из них 4,2 млн руб. составили закупки ФС для изготовления ЭЛП. Наибольший объём денежного потребления ФС приходится на перекись водорода, коллоидное серебро (колларгол) и вазелин, которые вместе составляют более трети от общего объёма спроса госсектора Санкт-Петербурга на ФС для изготовления ЭЛП в 2019 г. (рис. 4). Повышенный спрос на перекись водорода обусловлен химическими свойствами действующего вещества, а также существующими требованиями по обработке аптечной посуды, материалов, используемых при изготовлении ЭЛП, обработке трубопроводов и др. Среди поставщиков ФС три лидирующие организации занимают порядка 70% рынка, причём 82% поставляемых ФС производятся в России и лишь 11% - в Китае, что кардинально отличается от положения на рынке ГЛФ, где объёмы Китая намного больше локальных в натуральном и денежном выражениях (рис. 5, 6). Высокая доля локально произведённых ФС при изготовлении ЭЛП является дополнительным показателем несовременности используемых рецептур, т. к. на сегодняшний день номенклатура и объём отечественного производства ФС не соответствуют уровню других стран с развитой фармацевтической промышленностью. В топ-3 поставляемых изготовленных ЭЛП в денежном выражении также лидирует пероксид водорода, однако на 2-м и 3-м месте - рецептуры нитрофурала, а также вариации краски для тонометрии,- суммарно чуть менее трети от общего спроса государственного сегмента (рис. 7). Анализ поставщиков готовых ЭЛП для государственных нужд продемонстрировал достаточно неожиданные результаты: более 70% спроса госсектора ЭЛП Санкт-Петербурга удовлетворили компании из Воронежа и Новгорода, и только на 3-м месте находится региональная сеть АО «Петербургские аптеки». Такой результат необычен, т. к. большинство изготовленных ЭЛП имеют достаточно короткий срок годности (порядка 10 дней), что, учитывая затраты времени на производство и доставку, оставляет небольшой промежуток времени для потребления (рис. 8). re202104.4htm00059.jpg Несмотря на высокий рыночный потенциал использования инновационных и индивидуальных средств лекарственной терапии, деятельность РПО сегодня характеризуется низкой рентабельностью и сложностью организации. Соответственно, аптечные сети формируют и поддерживают РПО скорее для выполнения определённой социальной функции либо как маркетинговый ход. Низкая рентабельность и сложность организации являются предпосылками небольшого объёма рынка ЭЛП относительно ГЛФ, что, в свою очередь, снижает интерес компаний-агрегаторов к информации о продажах ЭЛП, в результате чего отсутствуют точные данные потребления. В Санкт-Петербурге основным «исполнителем» социальной функции по изготовлению ЭЛП является АО «Петербургские аптеки», которое с большим отрывом лидирует как по количеству производственных аптек (порядка 57 аптек с РПО, в то время как у прочих организаций - менее 10), так и по обороту. Поскольку организация является акционерным обществом, она обязана публиковать годовую и бухгалтерскую отчётность 14, откуда можно получить информацию об объёмах сбыта ЭЛП, а также об их доле в общем товарообороте. Наличие достоверной информации о сбыте компании с наибольшей долей рынка позволяет обеспечить относительно невысокую погрешность экстраполяции данных о частном секторе ЭЛП в целом. Исследование объёмов потребления ЭЛП частного сектора в Санкт-Петербурге состояло из следующих ключевых этапов: 1. Формирование перечня организаций, которые могут осуществлять деятельность по аптечному изготовлению ЛП. Для формирования такого перечня использовалась информация из реестра выданных лицензий Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга на фармацевтическую деятельность с правом изготовления лекарственных средств 15. 2. Форматирование перечня. На данном этапе исключались недействительные лицензии и ликвидированные юридические лица, дублирующиеся позиции, а также государственные учреждения здравоохранения, санатории, медицинские клиники. 3. Анализ организаций. Как описано выше, среди отобранных организаций компания с наибольшей долей рынка ежегодно предоставляет данные объёмов продаж ЭЛП. Данные о денежном и натуральном объёме реализации ЭЛП, а также об общем товарообороте позволяет рассчитать долю ЭЛП в структуре товарооборота,- за 2015-2019 гг. она варьировала в пределах 1,5-2,5%. Из выручки отобранных организаций также вычтены объёмы продаж в государственный сектор для исключения дублирования продаж. re202104.4htm00061.jpg Согласно полученным данным, объём потребления частного сектора ЭЛП составляет 248,1 млн руб. и 1,9 млн упаковок в 2019 г. 16, продемонстрировав прирост на 8% и 4% относительно 2018 г. В общем объёме продаж около 90% составляет оборот АО «Петербургские аптеки» - 225,5 млн руб. За 2017-2019 гг. частный рынок ЭЛП Санкт-Петербурга увеличился на 19% в денежном выражении и на 9% - в натуральном (рис. 9). На основании проведённого исследования государственного и частного сегментов оценён общий объём удовлетворённой потребности рынка Санкт-Петербурга в ЭЛП за 2017-2019 гг. в денежном выражении, где доля частного сектора составляет порядка 95% денежного потребления (рис. 10). Оборот ЭЛП составляет порядка 0,3% фармацевтического рынка Санкт-Петербурга в 2019 г. По данным Росздравнадзора, в Санкт-Петербурге сосредоточено 9% (147 аптек) всех производственных аптек России, а доля среди АО в целом составляет порядка 3%. Стоит отметить, что количество аптек завышено по сравнению со спросом в связи с мотивацией получения льготы по арендной плате в соответствии с нормативными правовыми актами субъекта РФ 17. Структура спроса розничного сектора гораздо шире, чем в сегменте МО. Госпитальными аптеками изготавливаются рецептуры, применяющиеся исключительно для нужд МО, которые зачастую являются специализированными учреждениями (например, онкологического профиля), что отражается на структуре выписываемых рецептур и ограничивает перечень производимой и отпускаемой продукции. Спектр таких прописей ежегодно сужается в связи с отсутствием на открытом рынке необходимых фармацевтических субстанций. Состояние рынка ЭЛП Санкт-Петербурга является индикацией сохраняющегося спроса, который подтверждается ежегодными темпам роста 9-10% даже в отсутствие системного развития производственных аптек. В сочетании с отсутствием предложения в адрес медицинского сообщества о применении современных рецептур и отсутствием системного запроса со стороны системы здравоохранения, рынок сохраняет свою незначительность, однако имеет существенный потенциал к развитию. Ключевые драйверы развития российского рынка ЭЛП re202104.4htm00063.jpg Несмотря на ежегодный прирост продаж, рынок ЭЛП составляет менее 1% объёма ГЛФ, что указывает на потенциал роста в ближайшие годы. Ниже перечислены ключевые факторы роста. 1. Изготовление орфанных ЛП в условиях АО. В соответствии с отчётом Фонда редких заболеваний и орфанных препаратов Бельгии основной мерой по повышению доступности лекарственной помощи является создание правовой основы для использования активных фармацевтических ингредиентов и (или) ФС, применяющихся при аптечном производстве и индивидуальном изготовлении в АО 18. В то же время показано, что коммерческая доступность активных фармацевтических ингредиентов для АО позволяет сократить и оптимизировать расходы бюджетов системы здравоохранения, способствуя удовлетворению потребности в лекарственной терапии в сегменте редких (орфанных) заболеваний, в педиатрической, гериатрической и другой медицинской помощи. Изготовление ЛП в РПО АО позволяет предложить пациентам с редкими (орфанными) заболеваниями персонализированное и экономически эффективное лечение в случае, когда ГЛФ ЛП промышленного производства отсутствует на рынке в связи с экономической нерентабельностью, ценовым регулированием 19 или в периоды дефицита ЛП по каким-либо иным причинам. Оптимизация лекарственного обеспечения населения индивидуально изготовленными ЛП может быть реализована путём концентрации аптечного изготовления на территории каждого региона с увеличением площадей и переоборудованием соответствующих производственных помещений (укрупнении РПО); кадровой перегруппировке и стимулировании специалистов к освоению образовательных программ в области фармацевтической технологии, промышленной фармации, фармацевтической химии и фармакогнозии; автоматизации основных процессов изготовления ЭЛП (фильтрация, фасовка и пр.); рациональном территориальном расположении производственных аптек; изменении политики ценообразования и прогнозирования потребности в индивидуально изготовленных ЛП. 2. Изготовление из зарегистрированных ГЛФ. Проектом федерального закона № 798952-7 «О внесении изменений в ч. 2 ст. 56 Федерального закона „Об обращении лекарственных средств“», разработанным в 2019 г. и до настоящего времени находящимся на рассмотрении в Государственной Думе ФС РФ, предлагается разрешить АО при изготовлении ЛП использовать ЛП, включённые в государственный реестр лекарственных средств и исключить запрет на изготовление ГЛФ, зарегистрированных в России. Предложения по внесению изменений в законодательство связаны с необходимостью удовлетворения потребности пациентов в индивидуальных дозировках лекарственных средств по жизненным показаниям, в том числе в сверхмалых дозах для педиатрической практики, и ЛП, зарегистрированных в реестре, но временно отсутствующих на фармацевтическом рынке России, путём изготовления их в АО. Как указано в пояснительной записке к законопроекту, актуальность обусловливается переходом на новые критерии живорождения и увеличением количества пациентов с низкой и экстремально низкой массой тела, а вопрос применения лекарственных средств, не имеющих детскую дозировку, требует безотлагательного решения. Использование ГЛФ в качестве сырья для производства, на первый взгляд, противоречит одной из целей использования ЭЛП - исключение вспомогательных веществ для увеличения эффективности и снижения вероятности нежелательных явлений. Однако такая мера позволяет РПО проявлять большую гибкость, особенно в условиях отсутствия доступа к дорогостоящим активным ФС. Например, силденафил, используемый для лечения детей с лёгочной артериальной гипертензией, назначается в дозировках от 0,001 до 0,01 г, в то время как ГЛФ с дозировкой менее 0,02 отсутствуют на рынке. Учитывая редкость таких назначений (лёгочная артериальная гипертензия встречается с частотой 63,7 случая на 1 млн детей) и низкий объём активных ФС на 1 назначение, экономически нецелесообразно держать запас субстанции. В дальнейшем, с развитием логистической и производственной инфраструктуры активных ФС, вероятно, станет возможным заказывать субстанции в режиме «just in time», однако на данный момент такая мера позволит РПО обеспечить выполнение одной из ключевых задач: обеспечение индивидуального подхода в лекарственной терапии при отсутствии зарегистрированных ГЛФ и изготовлении ЭЛП в соответствии с мировыми подходами и рекомендациями. Дополнительные обоснования применимости данного подхода могут быть обусловлены принятой Евразийской экономической комиссией Рекомендацией от 13.09.2021 № 23 «О руководстве по определению возможности использования лекарственной формы лекарственного препарата в педиатрической практике или в отношении отдельной группы педиатрической популяции в целях указания соответствующих сведений в общей характеристике лекарственного препарата и инструкции по медицинскому применению». Руководство содержит указания по безопасному и точному дозированию лекарств для детей, предпочтительные способы перевода ЛП в удобные формы, а также обобщает имеющуюся информацию о лекарственных формах ЛП для детей и содержит примеры использования разрешённых лекарственных форм ЛП для детей с учётом разъяснения порядка их изучения лицам, участвующим в разработке и изготовлении ЛП, в улучшении доступности подходящих лекарственных форм ЛП для детей. Модификацию лекарственных форм следует проводить в соответствии с указаниями по аптечному изготовлению лекарственных средств, установленными в законодательстве государств-членов. Отмечается, что ЛП, получаемые в результате такой модификации лекарственной формы, не требуют отдельной регистрации. Поскольку лицо, выполняющее модификацию лекарственных форм, отвечает за безопасность, качество и эффективность получающегося в результате модификации ЛП, риск негативных изменений безопасности, качества или эффективности будет минимальным в случае, если такую модификацию будет выполнять фармацевтический или медицинский работник, способный сопоставить ожидаемую пользу от лечения такой модифицированной лекарственной формой и возможные последствия неназначения подобного лечения пациенту. Любая информация о возможности уменьшения доли (части) дозы действующего вещества может быть представлена в общей характеристике ЛП. 3. Компенсация дефектуры. К примеру, в 2020 г. образовалась дефектура препаратов МНН Азатиоприн вследствие банкротства основного производителя ГЛФ. В Москве дефектура частично покрылась за счёт аптечного производства. Учитывая тренд ужесточения ценового регулирования важнейших ЛП, вероятность возникновения дефектуры ГЛФ остаётся существенной. В случае экстренной нехватки ГЛФ ЭЛП способны временно компенсировать потребность, а в некоторых случаях - обеспечить более эффективную терапию. 4. Развитие производства и инфраструктуры доставки активных ФС. Рецептурное производство напрямую связано и зависит от доступности зарегистрированных активных ФС, инфраструктуры их доставки и фасовки. Задержки и перепады поставок исходного сырья в период наибольшего распространения пандемии COVID-19 стали чётким сигналом о важности локального производства ФС для поддержания лекарственной безопасности страны. Расширение мер поддержки, а также совершенствование государственного регулирования производства, доставки и фасовки активных ФС будет напрямую влиять на развитость рынка аптечного производства в ближайшие 10 лет. 5. Фасовка и автоматизация. Развитие технологий автоматизации дозирования ЛП в соответствии с индивидуальным назначением врача является предпосылкой для внедрения автоматизации изготовления ЭЛП, что позволит обеспечить снижение себестоимости в долгосрочной перспективе и вероятность ошибок, а также повысить скорость изготовления. 6. Информатизация здравоохранения. Развитие систем информатизации и сбора больших данных здравоохранения позволяет сформировать комплексные системы поддержки принятия решений при назначении индивидуальной терапии на основании больших данных и опыта лечения в рамках данных нозологий. 7. Доставка товаров аптечного ассортимента. На момент исследования в России доставка ЛП, отпускаемых по рецепту врача, не разрешена, однако, учитывая особенности ЭЛП (отсутствие консервантов, вспомогательных веществ), соблюдение условий хранения во время доставки от аптеки до места проживания пациента может являться важным фактором сохранения эффективности терапии и повысить доступность индивидуальных форм для малоподвижных групп населения. Эксперимент о системе прослеживания движения рецептурных ЛП (законопроект «О проведении эксперимента по розничной торговле дистанционным способом ЛП для медицинского применения, отпускаемыми по рецепту на лекарственный препарат») и апробации функционала электронных рецептов в формате QR-кодов планировалось начать с 01.01.2022 в 3 пилотных регионах, однако необходимый объём документов на данный момент не разработан и, в соответствии с планом законопроектной деятельности правительства на 2022 г., в апреле в Правительство РФ будет представлен соответствующий законопроект. 8. Совершенствование диагностики. Развитие диагностических систем и практик способствует индивидуализации лечения пациентов. Индивидуальный подход к терапии пациента зачастую не может быть удовлетворён полностью за счёт ГЛФ, что является предпосылкой для расширения перечня рецептурных прописей. Причём такие перечни могут быть универсальными или разрабатываться в рамках конкретного направления или нозологии и содержать конкретные рецептуры либо подходы к разработке и формированию индивидуальных рецептур в каждом конкретном случае лечения в соответствии с достижением определённых диагностических критериев. Указанные тренды являются объективными факторами развития рынка ЭЛП и будут способствовать расширению практики применения и разработке новых подходов к формированию экстемпоральных рецептур. Заключение Реализация проектов по созданию современного комплекса аптечного изготовления и фасовки лекарственных средств предполагает внесение ряда регуляторных, административных, отраслевых изменений: •на уровне логистики: снятие административных барьеров и обеспечение возможности для производственных аптек осуществлять фасовку, а также транспортировку индивидуальных назначений на курс терапии для госпитального и амбулаторного сегмента, в том числе фасовки ГЛФ; •на уровне производства: обеспечение производственных аптек достаточной номенклатурой и количеством фармацевтических субстанций и исходного сырья для индивидуального изготовления ЛП, а также закрепление на нормативном уровне права фасовки ФС; •на уровне системы здравоохранения необходимо обеспечить внедрение информационных систем, позволяющих формировать индивидуальные назначения и контролирующих фактическое применение ЛП; •на уровне бюджетных систем необходимо обеспечить переход от учёта упаковок фармацевтической продукции к учёту стоимости индивидуальных назначений в рамках определённого курса лечения; •на уровне регулирования рынка необходимо обеспечить переход от обращения упаковок к обращению индивидуальных назначений в объёме курса конкретной терапии, а также сформировать единое правовое поле по аптечному производству и индивидуальному изготовлению ЛП, включая требования к производственным помещениям, персоналу и пр. в соответствии с требованиями надлежащей аптечной производственной практики. Также необходимо предусмотреть: •разработку регуляторных, административных, отраслевых изменений согласно анализу мирового практического опыта в сфере надлежащей аптечной практики; •отдельный перечень мероприятий, включающий разработку организационно-экономических подходов для стимулирования развития на территории России производственных аптек; •порядок формирования перечня (унифицированного сборника) ЭЛП для медицинского применения; •адаптацию системы менеджмента качества в производственных аптеках; •порядок ценообразования на ЭЛП; •разработку и внедрение современных образовательных программ, включая обеспечение специалистами в области фармацевтической технологии и контроля качества. С точки зрения бюджетной и финансовой государственной политики, развитие аптечного производства в России будет способствовать повышению эффективности расходов применительно к обеспечению конкретного пациента. Целью оптимизации расходов на лекарственное обеспечение является компенсация за фактический объём лекарственных средств, необходимых для лекарственной терапии конкретного пациента в единицу времени. Медико-экономические стандарты и расчёты за оказание медицинской помощи как в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, так и за счёт собственных средств граждан, должны ориентироваться на принятые в международной практике методы учёта затрат в рамках курсовой, дневной или годовой потребности в лекарственных средствах. В противном случае формируется постоянная избыточность приобретения лекарственных средств в упаковках в объёме, превышающем курс лечения, что непосредственно влияет на невозможность рационального расходования средств вне зависимости от источников - государственных или частных. В мировой практике такие комплексные системы успешно внедряются в госпитальном и амбулаторном сегментах, поскольку все плательщики заинтересованы в максимальной эффективности затрачиваемых средств. Более того, без прямого контроля расходов на лекарственное обеспечение конкретного пациента в объёме конкретного курса терапии невозможно достижение бюджетной эффективности, поскольку отсутствуют сопоставимые критерии для сравнения. Несмотря на существенные регуляторные ограничения, отсутствие продвижения и рыночное давление со стороны производителей ГЛФ в течение последних 20 лет, производственная аптечная деятельность занимает заметный сегмент рынка и демонстрирует положительную динамику, прежде всего за счёт устаревших прописей. Мировые тренды показывают высокий потенциал развития отечественного рынка ЭЛП в первую очередь в сегментах, где ГЛФ не соответствуют индивидуальным потребностям пациентов. Реализация указанных мер позволит сформировать уникальное информационное поле для поддержки принятия решений в рамках единого цифрового контура в здравоохранении 20 и создаст качественно новую систему обеспечения пациентов лекарственными средствами: изготовление современных ЛП по усмотрению врача о необходимой силе действия, дозировке, лекарственной форме, возможных побочных реакциях и длительности курса. Это позволит оптимизировать и исключить затраты на лишние упаковки ГЛФ и повысить эффективность индивидуальной терапии всех групп пациентов, а также обеспечит адресное дозирование и расход необходимого объёма лекарственных средств в рамках программы по фасовке, позволит высвободить «замороженные» в остатках неиспользованных ЛП средства бюджета и граждан.

About the authors

I. A. Narkevich

St. Petersburg Chemical Pharmaceutical University

Z. M. Golant

St. Petersburg Chemical Pharmaceutical University

D. S. Yurochkin

St. Petersburg Chemical Pharmaceutical University

Email: dmitry.yurochkin@pharminnotech.com

A. A. Leshkevich

St. Petersburg Chemical Pharmaceutical University

S. E. Erdni-Garyaev

St. Petersburg Chemical Pharmaceutical University

References

Statistics