Abstract

Abstract

Инсульт - одно из самых тяжелых и опасных состояний, которое часто заканчивается смертью или инвалидностью. О новых возможностях современной медицины в борьбе с неврологическими заболеваниями, прежде всего инсультом и его последствиями, мы решили поговорить с Михаилом ПИРАДОВЫМ, директором ФГБНУ «Научный центр неврологии», академиком РАН, профессором, д.м.н.

Full Text

СОВРЕМЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ИЗМЕНЯЮТ ПРОГНОЗ БОЛЬНЫХ С ИНСУЛЬТОМ 29 Современные технологии изменяют прогноз больных с инсультом Инсульт – одно из самых тяжелых и опасных состояний, которое часто заканчивается смертью или инвалидностью. О новых возможностях современной медицины в борьбе с неврологическими заболеваниями, прежде всего инсультом и его последствиями, мы решили поговорить с Михаилом ПИРАДОВЫМ, директором ФГБНУ «Научный центр неврологии», академиком РАН, профессором, д.м.н. Уважаемый Михаил Александрович, неврологию принято называть самой интеллектуальной дисциплиной в медицине. С чем это может быть связано? – Прежде всего, с предметом изучения – головным и спинным мозгом, с нервной системой в целом. Наш мозг – самое совершенное на сегодняшний день творение природы. По своей сложности он не сопоставим ни с каким другим органом человека. А чем сложнее орган, тем труднее его восстановить при повреждении. Зачастую это не представляется возможным. Но даже если такая вероятность существует, реализовать ее на 100% не удается. Поэтому вернуть к нормальной жизни пациента неврологического профиля значительно труднее, чем, например, кардиологического, отоларингологического, офтальмологического и т. д. Конечно, некоторые неврологические патологии сегодня хорошо поддаются коррекции при ранней диагностике и своевременной грамотной фармакотерапии, например эпилепсия. Но большинство заболеваний этой группы остаются очень серьезной, тяжело решаемой медицинской проблемой. Тем не менее за последние почти полвека в неврологии был совершен настоящий прорыв благодаря появлению новых методов нейровизуализации. – Действительно, уже более 40 лет нейровизуализация является локомотивом в развитии неврологии, нейрохирургии и смежных специальностей. В 1972 г. был создан первый компьютерный, а спустя год – магнитно-резонансный томограф. Оба метода визуализации были отмечены Нобелевской премией – в 1979 г. и 2003 г. соответственно. В 90-х гг. прошлого столетия в клиническую практику была внедрена позитронно-эмиссионная томография. Данные технологии совершили настоящую революцию в диагностике и дальнейшем лечении многих заболеваний, прежде всего неврологических, включая инсульт. Михаил ПИРАДОВ следует наладить выпуск недорогих (от 300 до 500 руб.), но качественных тонометров. Все эти достаточно простые меры могли бы уже сегодня спасти жизни миллионов людей. Если говорить об инсульте, какую роль Вы отводите профилактике этого заболевания? Вы затронули проблему артериальной гипертонии. Насколько остро она стоит в нашей стране? – Безусловно, профилактика важна. В первую очередь необходимо повысить уровень информированности населения, например, запуская на телевидении в прайм-тайм социальную рекламу, призывающую измерять артериальное давление и при его повышенных показателях сразу обращаться к врачу. Также целесообразно с помощью телемедицины проводить по всей стране образовательные семинары для врачей, информируя их о современных подходах к лечению и контролю артериального давления. И конечно, – Артериальная гипертония, как и атеросклероз, – общие проблемы всего человечества, это болезни цивилизации. Наблюдающиеся практически повсеместно увеличение потребления высококалорийных продуктов питания и значительное снижение физической нагрузки – прямой путь к развитию артериальной гипертонии и атеросклероза. В то же время разработаны и сегодня применяются эффективные препараты для лечения артериальной гипертонии, а также статины, снижающие риск развития атеросклероза. 30 9 •2019 РОССИЙСКИЙ РЫНОК Какие шаги сделаны в мире и в России для лечения инсульта? – Если говорить о фармакотерапии заболевания, то за последние 20 лет было сделано немало. Во-первых, окончательно подтверждена необходимость приема дезагрегантов, в частности ацетилсалициловой кислоты. В 2007 г. доказана эффективность гемикраниоэктомии при тяжелых ишемических инсультах, обычно связанных с поражением средней мозговой артерии и развитием обширного отека мозга. Речь идет об удалении части черепной коробки для декомпрессии отекшего головного мозга, сдавление которого приводит к нарушению дыхания и сердечно-сосудистой регуляции. После того как отек спадает, удаленную костную ткань через некоторое время возвращают на место либо образовавшееся отверстие закрывают специальным аллоплантом. В 1995 г. была доказана эффективность тромболитической терапии в первые 3 часа от начала ишемического инсульта. Через несколько лет терапевтическое окно расшили до 4,5 ч от начала развития заболевания (тромболитики показаны пациентам, у которых компьютерная томография не выявила большого очага поражения). В последние годы также подтверждена эффективность тромбоэкстракции – механического удаления тромба с помощью специальных устройств, обязательная постановка вентрикулярного дренажа при развитии острой обструктивной гидроцефалии. Была доказана и необходимость помещать любого больного с подозрением на острое нарушение мозгового кровообращения в палату интенсивной терапии или отделение реанимации. На сегодняшний день это, пожалуй, все. Насколько велика доля больных с инсультом, которым назначают тромболитическую терапию? Какие варианты лечения показаны остальным пациентам? – В нашей стране тромболитическая терапия применяется примерно у 3–5% больных с ишемическим инсультом. Что касается остальных больных, то при легком инсульте рекомендуются: прием ацетилсалициловой кислоты, контроль артериального давления, логопедическая помощь (при нарушении речи), лечебная физкультура. При инсульте средней тяжести в дополнение к вышеупомянутым мерам необходим сестринский уход в острый период болезни для профилактики пролежней, гипостатических пневмоний. В случае тяжелого инсульта (а это примерно 45% от общего количества больных с инсультом) показано лечение отека головного мозга, острой обструктивной гидроцефалии, а качественный медсестринский уход приобретает особое значение. Лежащего больного следует переворачивать с боку на бок каждые 2 ч, протирать его тело для предотвращения образования пролежней, санировать трахеобронхиальное дерево каждые 2–4 ч (если пациент находится на искусственной вентиляции легких), давать жидкость в дозе 35 мл/кг массы тела каждый день, регулярно опорожнять мочевой пузырь и кишечник, оптимизировать питание больного. Среди других мер – лечение синдрома полиорганной недостаточности, прежде всего пневмонии, которая развивается независимо от качества ухода за больным. И конечно, необходима профилактика одного из самых тяжелых осложнений (помимо отека головного мозга и острой гидроцефалии) – тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). По имеющимся у нас данным, от ТЭЛА умирает каждый четвертый больной с тяжелым инсультом. Наши специалисты сегодня практически свели к нулю частоту развития ТЭЛА благодаря ежедневному проведению УЗИ нижних конечностей у тяжелобольных пациентов. При выявлении тромбов применяются антикоагулянты или даже ставятся кава-фильтры, которые задерживают эти эмболы. Насколько часто нашим врачам удается сохранить жизнь человеку с инсультом? – Мой 30-летний опыт работы в реанимации говорит о том, что при наличии квалифицированного персонала, включая медсестер, можно спасти практически любого больного, кроме агонизирующего. Другой вопрос – качество его жизни. Нередко нам удается восстановить утраченные функции даже у пациентов с тяжелейшими поражениями головного мозга. К ним возвращаются двигательная активность и речь. Другие же остаются прикованными к постели. При инсульте огромную роль играет нейрореабилитация больного. Насколько значимые успехи были достигнуты в данной области? – Нейрореабилитация – очень перспективная область медицины, которая особенно активно развивается в последние 10 лет на фоне научно-технического прогресса. Появившиеся за это время методы полностью изменили характер восстановления больных даже после тяжелых неврологических заболеваний. В нашем центре это, наверное, самое быстроразвивающееся направление. Его прогресс связан с появлением принципиально новых прорывных технологий, в т. ч. для реабилитации пациентов с неврологическими заболеваниями. Одна из таких технологий – интерфейс «мозг – компьютер», который позволяет преобразовывать некоторые нейрофизиологические сигналы в команды, адресованные внешнему техническому устройству или компьютеру, что является серьезной помощью для инвалидов с двигательными нарушениями. Без помощи мышц и периферических нервов, а только силой мысли больные могут включать и выключать свет, телевизор и другие устройства, открывать и закрывать двери, управлять инвалидной коляской и т. д. В восстановительной неврологии также успешно используется СОВРЕМЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ИЗМЕНЯЮТ ПРОГНОЗ БОЛЬНЫХ С ИНСУЛЬТОМ технология виртуальной реальности. С помощью специального шлема или очков больной может, например, оказаться в спортивном зале с теннисной ракеткой в полупарализованной руке и отбивать ею мяч. Данная технология позволяет повышать и длительное время поддерживать мотивацию пациента к нудным и однообразным тренировкам, необходимым для восстановления нарушенных двигательных функций. Благодаря интересу к игре, это время увеличивается с обычных 10–15 мин до 30–40 мин. Метод виртуальной реальности также используется для восстановления у пациента определенных навыков, таких как приготовление пищи, хождение по дому, подъем по лестнице и т. д. В данном случае речь идет об ассистивных технологиях, помогающим людям с инвалидностью жить своей, самостоятельной жизнью, облегчающих социальную адаптацию. Сегодня эти методы активно развиваются в рамках проекта Национальной технологической инициативы. Все эти технологии внедрены и используются в Центре неврологии? – Да, причем мы являемся медицинскими соисполнителями этих разработок в сотрудничестве с инженерами и программистами. Вместе с ними мы участвуем в разработке когниграфа, помогающего визуализировать работу мозга, тренажеров, стимуляторов мышц, стимуляторов – нейрокоммуникаторов и т. д. Наш центр представляет собой своеобразный полигон для обкатки и доводки до ума этих устройств. Среди последних исследований, проводимых на базе отделений нейрореанимации и нейрореабилитации Научного центра неврологии, – изучение 31 возможностей транскраниальной магнитной и транскраниальной электрической стимуляции у пациентов, находящихся в вегетативном состоянии и состоянии минимального сознания. Данные технологии способствуют возвращению сознания у ряда таких больных. Следует отметить и сотрудничество нашего центра с Институтом медико-биологических проблем. У нас много перспективных совместных разработок, в частности т. н. экзоскелетонный комплекс «Регент» для активного восстановления навыков ходьбы после перенесенного ишемического инсульта. Мы уверены, что в ближайшие годы совместные усилия клиницистов, фармакологов, инженеров и программистов позволят значительно улучшить исходы даже самых тяжелых заболеваний нервной системы. Беседовала Ирина Широкова, «Ремедиум» РЕКЛАМА