РЕМЕДИУМРЕМЕДИУМ1561-59362658-3534Joint-Stock Company Chicot139810.32687/1561-5936-2022-26-1-30-34Original ArticleОценка проблем в организации деятельности дневных стационаровФайзуллинаР. Н.qwertysunshinereggi@gmail.comГильмановА. А.-ИскандаровИ. Р.-Казанский государственный медицинский университет15122022261303429032022Copyright © 2022, АО "Шико"2022Введение. В условиях необходимости повышения эффективности использования ресурсов развитие дневных стационаров (ДС) является актуальной задачей российского здравоохранения. За 2016-2021 гг. объёмы планируемой медицинской помощи в условиях ДС на 1 застрахованного возросли на 5,43%, а тариф - в 2 раза. Среди специалистов сложилось устойчивое мнение о высокой медицинской и экономической эффективности работы ДС. Однако несовершенство принципов финансирования ДС, нормативных правовых документов, регламентирующих работу ДС, слабая интеграция и координация деятельности поликлиник и стационаров существенно снижают эффективность работы ДС.Цель нашего исследования - анализ и оценка проблем в организации деятельности ДС.Материалы и методы. Исследование проводилось на базе ГАУЗ «Городская клиническая больница № 2 города Казани» Министерства здравоохранения Республики Татарстан ретроспективно по учётным медицинским документам за 2017-2019 гг. Число включённых в исследование случаев оказания медицинской помощи в ДС составило 6877. В ходе исследования были использованы различные методы математической статистики.Результаты. Преимущественно направление на лечение в ДС оформляли участковые терапевты. В ДС на базе круглосуточного стационара пациенты чаще госпитализировались в октябре, июле, сентябре и апреле, а в ДС при поликлинике - в ноябре, марте и в феврале. В ДС на базе круглосуточного стационара с понедельника по среду проводились 73,5% госпитализаций, а в ДС при поликлинике - 80,4%. В субботы госпитализация не превышала 0,4% в ДС на базе круглосуточного стационара и 1,9% - в ДС на базе поликлиники. В воскресенья пациенты в ДС медицинской организации не госпитализировались. Изучение медицинской документации показало, что у трети пациентов женского пола и 42,7% пациентов мужского пола данные о догоспитальных обследованиях не были внесены в историю болезни, или они не проводились. Врачебное наблюдение в субботние и воскресные дни не было организовано в 20% случаях оказания медицинской помощи пациентам в ДС при круглосуточном стационаре и 9% случаях - в ДС на базе поликлиник. Осмотры заведующего отделением не проводились в 82% случаях в ДС при поликлиниках. В воскресные дни отмечаются лишь единичные случаи выписки из ДС.day hospitalinpatient replacement technologiesmedical organizationsдневной стационарстационарзамещающие технологиимедицинские организацииВведение Реструктуризация системы здравоохранения и развитие стационарзамещающих форм оказания медицинской помощи остаются актуальными задачами российского здравоохранения [1-6]. Необходимость проведения структурно-функциональных преобразований лечебно-профилактической помощи, весомую роль процесса оптимизации и внедрении ресурсосберегающих технологий в здравоохранении в своих работах отмечали О. П. Щепин, В. И. Стародубов, В. О. Щепин, А. Л. Линденбратен, В. З. Кучеренко и др. [7-15]. Приоритетность развития дневных стационаров (ДС) прослеживается в Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, ежегодно принимаемым Правительством РФ. За 2016-2021 гг. объемы планируемой медицинской помощи в условиях ДС на 1 застрахованного возросли на 5,43%, а тариф - в 2 раза. Среди специалистов сложилось устойчивое мнение о высокой медицинской и экономической эффективности работы ДС [1-6]. Однако, по мнению А. А. Калининской с соавт., существующая законодательная база и отсутствие инициативных финансовых механизмов не стимулируют развитие стационарзамещающих технологий [16]. К факторам, препятствующим развитию ДС, по мнению экспертов, отнесены несовершенство принципов финансирования ДС, нормативно-правовых документов, регламентирующих работу ДС, слабая интеграция и координация деятельности поликлиник и стационаров, отсутствие у руководителей медицинских. организаций заинтересованности в организации ДС на базе поликлиник. Отмечается низкая заинтересованность врачей стационаров в переводе пациентов на лечение в ДС. Сейчас на первый план выходят работы по совершенствованию организации оказания стационарзамещающих видов медицинской помощи. Анализ литературы свидетельствует о необходимости проведения более глубокого исследования организационных проблем в работе ДС. Так, по мнению М. Г. Карайланова и соавт., «ДС, как прогрессивная форма медицинского обслуживания пациентов, не исчерпала своих возможностей и требует дальнейшего усовершенствования в процессе практической её реализации» [17]. Той же точки зрения придерживаются А. Н. Шихметов и соавт. [18]. Учитывая изложенное, мы определили целью нашего исследования анализ и оценку проблем в организации деятельности ДС. Материалы и методы Исследование проводилось на базе ГАУЗ «Городская клиническая больница № 2 города Казани» Министерства здравоохранения Республики Татарстан. Выбор данной медицинской организации в качестве базы исследования был обоснован следующими аргументами: 1) ГАУЗ «Городская клиническая больница № 2 города Казани» является многопрофильной медицинской организацией; 2) в составе медицинской организации имеются структурные подразделения оказывающие первичную медико-санитарную и специализированную медицинскую помощь; 3) оказание первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи организовано в ДС; 4) медицинская организация ежегодно получала государственный заказ на оказание медицинской помощи в ДС на базе поликлиник (ДСП) и круглосуточного стационара (ДСС). Исследование проводилось ретроспективно по учётным медицинским документам за 2017-2019 гг. Число включённых в исследование случаев - 6877, в том числе за 2017 г. - 2153 случая, 2018 г. - 2454 случая, 2019 г. - 2270 случаев. В ходе исследования использованы методы математической статистики. Количественные показатели оценивали на предмет соответствия нормальному распределению с помощью критерия Шапиро-Уилка (при числе исследуемых менее 50) или критерия Колмогорова-Смирнова (при числе исследуемых более 50). В случае отсутствия нормального распределения количественные данные описывали с помощью медианы (Me) и нижнего и верхнего квартилей (Q1-Q3). Категориальные данные описывали с указанием абсолютных значений и процентных долей. Сравнение двух групп по количественному показателю, распределение которого отличалось от нормального, выполняли с помощью U-критерия Манна-Уитни. Сравнение процентных долей при анализе четырехпольных таблиц сопряжённости выполняли с помощью критерия χ2 Пирсона (при значениях ожидаемого явления более 10), точного критерия Фишера (при значениях ожидаемого явления менее 10). Сравнение процентных долей при анализе многопольных таблиц сопряженности выполнялось с помощью критерия χ2 Пирсона. Результаты Материалы нашего исследования свидетельствуют, что при примерно равном количестве случаев, включённых в исследование по годам, 6262 (76,5%) случая - это случаи оказания медицинской помощи в ДСП и 5391 (78,4%) - в ДСС женщинам. Тем самым, женщины более чем в 4,6 раза чаще получают лечение в ДС, показывая большую заинтересованность в таком виде медицинской помощи. Средний возраст госпитализированных мужчин составил 62 года, женщин - 61 год (p 0,001). Однако медицинскую помощь в ДСС получали в основном молодые мужчины и женщины, средний возраст которых составил 33 года, в ДСП - 64 года (p 0,001). Большое количество молодых женщин среди госпитализированных в ДСС объясняется наличием коек гинекологического профиля. Направление в ДСП в 85,3% случаях давали участковые терапевты и 14,6% случаях - врачи-специалисты, а в ДСС в 64,8% случаев - врачи-специалисты, в 35,2% - участковые терапевты (р 0,05). Тем самым отмечаем определяющую роль в направлении на госпитализацию в ДС врачей участковых терапевтов. re202201.4htm00027.jpg Мы установили, что в медицинской организации не совсем налажена ритмичная работа по заполнению коек ДС в течение года. Так, в дневные ДСС пациенты чаще госпитализировались в октябре, июле, сентябре и апреле, а в ДСП - в ноябре, марте и феврале (табл. 1). Доля госпитализации по месяцам от годового объёма среди мужчин и женщин не различалась (p = 0,329). re202201.4htm00029.jpg Существенные различия в количестве госпитализируемых пациентов были нами установлены и по дням недели. В ДСС с понедельника по среду проводились 73,5% госпитализаций, а в ДСП - 80,4%. В субботние дни госпитализация не превышала 0,4% в ДСС и 1,9% - в ДСП. В воскресные дни пациенты в ДС медицинской организации не госпитализировались (табл. 2). Доля госпитализированных мужчин и женщин от недельного объёма по дням недели не различалась (p = 0,302). Первичный осмотр врачом пациентов в ДСП проводился в среднем в течение 68 мин, а в ДСС - 30 мин. Последующее изучение медицинской документации показало, что у трети пациентов женского пола и 42,7% пациентов мужского пола данные о догоспитальных обследованиях не были внесены в историю болезни или они не проводились. Соответственно это привело к удлинению сроков диагностики и неэффективному использованию ресурсов. Все выявленные случаи невнесения данных о догоспитальных обследованиях (42,7%) приходятся на ДСП. Клинические диагнозы были выставлены в нормативные сроки. В ДСС клинический диагноз в среднем выставлялся в течение 27 ч 17 мин, а в ДСП - 36 ч 47 мин (p 0,05). Это свидетельствует о больших возможностях в диагностике пациентов в круглосуточном стационаре по сравнению с поликлиникой. Исходя из профилей ДС, мы наблюдали существенные различия в структуре госпитализированных пациентов по классам заболеваний. В ДСП более 56% случаев госпитализации приходилось на пациентов с болезнями органов кровообращения, а в ДСС - на гинекологические заболевания. Вторые и третьи места в ДСП занимали болезни эндокринной системы (21,6%) и болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (12,8%), а в ДСС - болезни системы кровообращения (16,4%) и болезни органов дыхания (8,8%). Изучение первичных медицинских документов показало, что в 61 (0,89%) случае было установлено расхождение предварительного и клинического диагнозов пациентов. Удельный вес таких случаев у мужчин и женщин не различался. Все случаи расхождения предварительного и клинического диагнозов относятся к ДСС, удельный вес которых составил 3,8% к общему количеству случаев лечения в ДСП. re202201.4htm00031.jpg Значимой проблемой ДС остаётся организация медицинской помощи пациентам в субботние и воскресные дни, учитывая работу только дежурного персонала. Подтверждение медицинского наблюдения и лечения пациентов в субботние и воскресные дни мы установили у 83% мужчин и 89,9% женщин, получивших лечение в ДС (табл. 3). re202201.4htm00033.jpg Врачебное наблюдение в субботние и воскресные дни не было организовано в 20% случаях оказания медицинской помощи пациентам в ДСС и 9% случаях в ДСП. Немногим более половины случаев наблюдения в субботние и воскресные дни приходится на врачей ДС, а остальная часть - на дежурных врачей. Осмотры заведующего отделением не проводились в 82% случаях в ДСП, тогда как в ДСС данные об осмотре заведующего отделением внесены в медицинскую документацию в 100% случаях. Однако осмотр был всегда однократным, а не раз в 3 дня, как рекомендовано. При госпитализации в ДСС в медицинских документах во всех случаях была указана цель госпитализации, а в ДСП - только в 57,8% случаях. Везде указана одна цель - проведение профилактических мероприятий. Выписка пациентов из ДС организована во все дни недели, однако в воскресные дни наблюдаются единичные выписки. Наибольшее количество выписанных пациентов как среди мужчин, так и среди женщин приходится на пятницу (23,6 и 24,4% соответственно) и на понедельник (22,3 и 21,8%) (табл. 4). Однако, если в ДСП максимальная выписка пациентов осуществлялась в понедельник (24,3%) и в пятницу (20,4%), то в ДСС максимальная выписка приходится на пятницу (36,6%) и среду (17,0%). Обсуждение Несмотря в целом на положительную оценку деятельности ДС со стороны многих исследователей, наша работа выявила целый ряд организационных проблем в их деятельности. Большая часть их вытекает из предоставленного права руководителю медицинской организации в установлении режима работы ДС. Так, ссылаясь на нерабочий день в поликлинике в воскресный день и в праздники, руководители медицинских организаций устанавливают 6-дневный рабочий день для ДС, что не обеспечивает непрерывность лечебно-диагностического процесса. Не соблюдается ритмичность госпитализации и выписки пациентов из ДС. В выходные и праздничные дни не проводится осмотр пациентов заведующими отделениями. В ДСП выделяются штатные единицы врачей без штатной единицы заведующего отделением. Соответственно контроль деятельности со стороны заведующего отсутствует. Из-за отсутствия должного контроля нередко данные о предварительных обследованиях не вносятся в историю болезни, а при выписке не формируется выписной эпикриз. Существенно лучше организована работа в ДСС. В субботние и воскресные дни пациенты ДСС наблюдаются дежурными врачами круглосуточного стационара, однако и там отсутствует ритмичность госпитализации и выписки пациентов. Дежурные врачи госпитальных отделений считают для себя эту работу дополнительной нагрузкой. Заключение Отсутствие чёткой регламентации работы ДС различных типов, в первую очередь по режиму работы, а также поверхностное отношение к формированию штатного расписания, отсутствие налаженного контроля работы ДС со стороны руководителей медицинских организаций существенно снижают эффективность их работы.1.Букатова Т. Д., Прокинова А. Н., Заика Н. М. Из современного зарубежного опыта организации работы детского дневного стационара // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2012. № 2. С. 47-48.2.Гапиенко Н. В., Заиграев А. П., Бедорева И. Ю. Организационная модель оказания стационарозамещающих видов медицинской помощи жителям крупного города // Бюллетень Сибирского отделения Российской академии медицинских наук. 2011. № 4. С. 107-111.3.Денисов В. Н., Дрижанова О. Н. Отношение организаторов здравоохранения г. Новосибирска к перспективам развития стационарозамещающих технологий // Вестник Межрегиональной Ассоциации. 2004. № 4. С. 21-29.4.Каюкова О. А., Мазур С. М., Успеньский Ю. П. и др. Дневной стационар как форма реструктуризации госпитальной помощи: проблемы и перспективы // Современные аспекты организации и оказания медицинской помощи в условиях крупного многопрофильного стационара: сборник научно-практических работ. СПб.; 2002. Вып. 3. С. 37-41.5.Корнилова Г. И. Дневные стационары - форма оказания специализированной помощи взрослым с травмами и заболеваниями опорно-двигательной системы // Амбулаторная хирургия. 2004. № 1. С. 180-181.6.Стародубов В. И., Калининская А. А., Шляфер С. А. Стационарозамещающие формы организации медицинской помощи. М.; 2001. 211 с.7.Кучеренко В. З., Татарников М. А., Шамшурина Н. Г. Основные направления реформирования здравоохранения на современном этапе // Экономика здравоохранения. 2005. № 8. С. 11-19.8.Линденбратен А. Л. Актуальные проблемы совершенствования здравоохранения в субъектах РФ // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2004. № 4. С. 23-24.9.Руголь Л. В., Сон И. М., Старордубов В. И., Погонин А. В. Некоторые итоги реформирования здравоохранения // Социальные аспекты здоровья населения. 2018. № 6. С. 64-71. doi: 10.21045/2071-5021-2018-64-6-1.10.Стародубов В. И., Путин М. Е., Пачин М. В., Преображенская В. С. Ресурсная база лечебно-профилактических учреждений: анализ состояния и развития // Менеджер здравоохранения. 2004. № 3. С. 64-79.11.Стародубов В. И. Прогноз развития систем здравоохранения Российской Федерации // Менеджер здравоохранения. 2004. № 2. С. 4-10.12.Стародубов В. И., Калининская А. А., Сон И. М., Щепин В. О. Первичная медико-санитарная помощь: механизмы совершенствования. Вена; 2016. С. 71-75.13.Щепин О. П. Влияние здравоохранения на состояние здоровья населения // Бюллетень национального научно-исследовательского института общественного здоровья. 2006. № 2. С. 1-14.14.Щепин В. О., Пояркова В. С. Структурно-функциональные преобразования государственной системы здравоохранения России // Экономика здравоохранения. 2008. № 8. С. 14-17.15.Цыремпилов Ю. Б., Лудупова Е. Ю. Ресурсосберегающие технологии в условиях сельского территориально-медицинского объединения // Забайкальский медицинский вестник. 1999. № 1-4. С. 60.16.Калининская А. А., Коновалов О. Е., Мерекина М. Д., Шляфер С. И. Стационарзамещающие технологии: состояние и стратегические задачи развития // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2020. Т. 28, № 3. С. 438-443. doi: 10.32687/0869-866X-2020-28-3-438-443.17.Карайланов М. Г., Русев И. Т., Федоткина С. А., Прокин И. Г. Стационарозамещающие технологии и формы оказания медицинской помощи (обзор литературы) // Социальные аспекты здоровья населения. 2006. № 4. С. 50-54. doi: 10.21045/2071-5021-2016-50-4-4.18.Шихметов А. Н., Лебедев Н. Н., Некрасов В. И. Большая хирургия в поликлинике - организация, возможности, перспективы // Амбулаторная хирургия. Стационарзамещающие технологии. 2007. № 4. С. 123-124.